霉菌性胃溃疡内镜、临床病理分析及防治研究.docVIP

霉菌性胃溃疡内镜、临床病理分析及防治研究 　　【摘要】 目的：探讨霉菌性胃溃疡的内镜、临床病理特征及防治方法。方法：对32例霉菌性胃溃疡进行内镜表现分析及病理组织学观察，内镜下清创后喷洒联合药物治疗并结合去除致病诱因。结果：霉菌性溃疡内镜主要表现为巨大溃疡，特点是大、深、不规整。少部分表现为片状糜烂、坏死及颗粒状。病理组织学表现主要为溃疡或糜烂灶的浅表炎性渗出坏死物及周围黏膜中见有数量不等的霉菌孢子或/和菌丝。治愈29例，治愈率90.6%。结论：霉菌性胃溃疡内镜下主要表现为巨大不规整溃疡，不易确诊。确诊主要依靠病理学检查。内镜下清创后喷洒联合药物治疗并结合去除致病诱因是治愈霉菌性胃溃疡、避免不必要手术、提高患者生活质量的有效方法。 　　【关键词】 霉菌性胃溃疡； 病理特征； 内镜下清创术； 联合药物治疗 　　胃感染霉菌所致的溃疡，常规治疗溃疡的方法常无效而经久不愈，在临床上及内镜下与癌性溃疡不易区别，容易误诊为胃癌[1-2]，从而造成不必要的手术治疗。本文收集本院2009年1月-2013年6月间经电子内镜检查和病理诊断的32例霉菌性胃溃疡，对其临床及内镜下表现、病理特征和防治方法进行分析探讨。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组32例中，男19例，女13例，年龄31～76岁，中位年龄52岁，病程1～9年。病程内临床表现可有典型的消化性溃疡病症状。近期内上腹部疼痛规律性消失、消瘦、乏力、纳差。其中14例伴有轻微的呕血和黑便。基础疾病和诱因：使用肿瘤化疗药物的结肠癌术后3例及卵巢癌术后1例，胃溃疡术后残胃2例，糖尿病2例，因反复上腹疼痛诊断慢性胃炎长期不规则服用抗生素、抑酸剂10例，因长期患风湿性关节炎、痛风及头痛长期服用激素、非甾体类药物9例，抗幽门螺旋杆菌治疗5例。 　　1.2 方法 　　1.2.1 内镜和病理检查 所有病例行电子内镜检查，在溃疡边缘取包括坏死组织在内的组织4～6块。所有标本经10%的甲醛固定，常规脱水、浸蜡、石蜡包埋、切片、HE染色，其中4例标本重复切片，六胺银染色。显微镜下观察组织变化和查找霉菌。 　　1.2.2 治疗方法 治疗包括去除诱因，停止使用化疗药、抗生素、激素或抑酸剂等减弱机体免疫力及易引起霉菌感染的药物，通过内镜清创后喷洒混有氟康唑粉的氢氧化铝凝胶。具体操作方法：给予患者无痛麻醉，内镜下找到病灶，通过活检孔用细胞毛刷对准溃疡面反复搓刷，清除溃疡表面污苔及坏死组织，致使溃疡面干净，轻度渗血为止；对于溃疡边缘有明显瘢痕增生的，用活检钳咬除，以充分暴露新鲜组织。用去肾上腺素生理盐水反复冲洗抽吸，至病灶处清洁，然后喷洒凝血酶溶液（1 mL盐水含50 U凝血酶）止血，观察4～6 min如无明显出血即可。最后局部喷洒已备好的混有氟康唑粉50 mg的氢氧化铝凝胶联合制剂20 mL，间隔1周重复1次，共治疗3次，3周后复查内镜，并病理活检，HE染色及六胺银染色下查找霉菌。 　　2 结果 　　2.1 内镜下表现 病变位于胃窦、胃角及幽门管20例，胃体6例，胃底及贲门4例，残胃吻合口2例，呈全胃分布。25例表现为直径大于2.5 cm的巨大不规则溃疡，最大5 cm×4.5 cm，最深的达1.6 cm，2例残胃吻合口溃疡直径0.8～1.1 cm，溃疡表面附有暗红褐色或污秽的灰白色、灰黄色苔样物，周边黏膜充血水肿，皱襞增厚，部分边缘不整齐、隆起呈火山口状，周围僵硬，蠕动差，5例表现为片状糜烂、坏死，其中有散在的小乳头颗粒状增生，充血明显，活检钳触之易出血。 　　2.2 病理学改变 病理组织学表现主要为溃疡面坏死组织、炎性渗出物及周围黏膜中见有数量不等的霉菌菌丝或孢子。菌丝或孢子周围有大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、单核巨噬细胞及嗜酸性粒细胞浸润，少数形成嗜酸性肉芽肿或巨细胞反应性肉芽肿。溃疡周围黏膜腺上皮和/或纤维间质反应性增生，少数浅表片状糜烂坏死型溃疡面有散在的呈小乳头颗粒状的肉芽组织增生。4例活检标本中没有炎性渗出坏死物，组织中HE染色未见明显霉菌孢子及菌丝，但六胺银染色显示组织中有散在的黑褐色菌丝和孢子。霉菌属性以念珠菌为多，占21例（65.6%）；曲霉菌6例（18.7%）；毛霉菌5例（15.6%）。 　　2.3 治疗效果 27例临床症状消失，溃疡愈合或遗留瘢痕，组织活检未发现霉菌；2例临床症状明显改善，溃疡明显缩小变浅，但组织活检未发现霉菌，改为常规口服奥美拉唑，2周后溃疡愈合；3例临床溃疡症状有所改善，溃疡有所缩小变浅，组织活检发现少量霉菌，但较治疗前明显减少。此3例中2例为结肠癌术后、1例为卵巢癌术后患者，体质较差，且肝功异常，因此暂停抗霉菌治疗。 　　3 讨论 　　霉菌为条件致病菌，可广泛存在于自然界，正常消化道也存在霉菌，如白色念珠菌就可在健康人口腔中发现，更易随食物进入胃腔，但通常情况