内科医师临床思维.ppt

初步诊断：急性胃肠炎？ 急性胆囊炎？ 急性阑尾炎？ 急性胰腺炎？ 肝脏疾病：炎症、肝内胆管结石、肝Ca 查体 T、R正常；P135bpm；BP：100/60mmHg 急性病容，痛苦表情，神智清楚、查体合作；皮肤湿润多汗；双肺呼吸音正常，HR135次/分，律齐，心界无明显扩大；服软，剑下轻压痛、反跳痛，肝脾未扪及；四肢及神经糸统未见异常。 检查： 1、WBC：总数升高，分类中性↑； 2、大便常规：正常； 3、腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾正常 考虑什么诊断： 急性胃肠炎？ 急性阑尾炎？ 急性胰腺炎？ 病史特点： 1、急性起病、病情重； 2、上腹疼痛伴呕吐、腹泻2个多小时；无进食不洁饮食史；无畏寒、发热；无头痛、流涕、咳嗽；无腰背部疼痛；伴有胸闷、气紧； 3、既往有心悸、心前区疼痛史； 4、既往有高血压病史； 诊断： 急性胰腺炎？ AMI？ 入院后1小时：腹泻、强烈的便意感； 突发大汗淋漓、面色苍白、口唇紫绀、四肢冰凉、神志不清； P：扪不清；BP：60/30； ECG：窦性心动过速，V1—V6ST段明显上抬 心肌酶学：正常 肌钙蛋白：阳性 血淀粉酶：正常 最后诊断 急性心肌梗死 临床实例4 男性、65岁、农民。 主诉：反复上腹疼痛伴腹胀2月。 门诊以“消化性溃疡、慢性胃炎”收入住院 入院后： 查体：心肺正常；剑下压痛； 检查： 三大常规正常； 胸片：心肺未见异常； 生化：正常； 胃镜：胃溃疡（0.3*0.5cm) 治疗：给予阿莫西林、奥美拉唑、果胶铋治疗一周。 效果：无明显改变。 病史补充： 1、反复上腹胀痛2月，疼痛以剑下为主，疼痛呈钝痛或剧痛，持续时间几分钟至半小时左右，经休息可缓解。伴腹胀，食欲下降或进食后不易消化；双下肢间断轻度水肿。近期睡眠差，半夜常常感胸闷、气紧，需坐起或下床行走后缓解。 2、既往无特殊病史。 查体：P86次/分；劲经脉无怒张；双肺底可闻及少量细湿罗音；心尖拨动位于第五肋间锁骨中线外2cm，搏动不弥散，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，HR124次/分，心界向左扩大。腹软，剑下轻压痛。双下肢轻度水肿。 考虑诊断： 风心病 二尖瓣狭窄 心房纤颤 全心衰 心功能二级 ECG：心房纤颤 UCG：二尖瓣狭窄，左房右室大 临床实例5 男、74岁，退休工人。 主诉：因反复咳嗽、咳痰、气紧20年，加重伴心累两周入院。 门诊诊断：慢支炎急发、COPD、肺心病 入院诊断：同上 治疗：吸氧、强力抗炎、平踹、祛痰、降低肺动脉压、纠正内环境等一周。 效果：加重 病史资料 1、主述和现病史同上 2、查体：P68次/分，R24次/分；颜面口唇轻度紫绀；颈静脉无怒张；胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及哮鸣音和湿罗音；HR 90次/分，律不齐，心界未明显叩及。腹软，无压痛、肝脾不大，移动性浊音阴性。下肢轻度水肿。 辅查资料： 血常规：WBC高，分类中性高。 胸片：双肺纹理增多，双肺结节样病变（职业病改变） 痰涂片：革兰氏阴性菌 痰培养：未培养出细菌 ECG：心房纤颤 生化：黄疸指数升高，AST、ALT升高；血脂升高、血尿酸升高，余正常。 病史补充： 1、患煤工尘肺20多年，反复肺部感染。 2、近半月气紧、心累明显加重，稍事活动即明显加重，咳嗽不明显，无痰，同时伴有腹胀，进食后加重；双下肢水肿，小便量少，每天300ml左右。夜间常常感气紧、胸闷、胸部压榨感，需下床行走30分钟左右缓解。 查体： R：26 次/分，Bp150/90mmHg；高枕卧位，气紧状。口唇、颜面无明显紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，双肺中下份可闻及对称细湿罗音，未闻及哮鸣音；心脏如前。剑下压痛、肝肋下3cm左右，质软。双下肢水肿。 尘肺伴肺部感染？ 慢性喘息性支气管炎急性发作？ 支气管哮喘？ 肺栓塞？ 肺CA? COPD? 肺心病？ 血常规：WBC及分类正常 胸部CT：双肺职业病改变；双肺肺部感染；右下肺动脉增宽。 UCG：右室增大，左室舒张功能减弱，EF38%。 血脂：↑ 肺心病特点： 有慢支炎、COPD病史 缺氧的症状：气紧、气喘、心悸、劳力型气促 体征：颜面、口唇发绀、四肢末端发绀 HR：↑或Af(多在重度感染时） 上、下腔静脉淤血体征 不支持点：感染控制情况下