2011临床医师病史采集万能模板.docVIP

2011临床医师病史采集万能模板：巧记忆+公式一、现病史：包括以下5部分　　1、根据主诉及相关鉴别询问　　1)、病因、诱因　　2)、主要症状的特点　　3)、伴随症状　　4)、全身状态：即发病后一般状态 (发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况)　　2、诊疗经过　　1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?　　2)、做过哪些治疗，治疗效果如何?　　二、既往史(相关病史)　　1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等　　2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项)　　三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分　　四、围绕主述来询问　　单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。一、发热　　1、病因诱因：有无受凉、创伤?　　2、主要症状特点：热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?　　3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化　　5、诊疗经过：发病以来是