我的病人肝不好.doc

PAGE 1 -抗结核药物所致肝损伤及肝病患者抗结核药物治疗—中国大陆专家建议与台湾《结核病诊治指引》相关介绍张明媛 牛俊奇（吉林大学第一医院 肝胆胰内科，长春 130021）关键词：结核病；肝脏病变；抗结核药物；治疗；指南Explanation of the “Taiwan Guidelines for TB Diagnosis Treatment”ZHANG mingyuan, Niu junqi.(Department of Hepatology, The First Hosipital of Jilin University, ChangChun, 130021)Key words: Tubercolosis; liver diseases; anti-tubercolosis drugs; treatment; guidelines结核病是全球性的公共卫生问题，据世界卫生组织（WHO）估计，2011年全世界有近870万例新发和复发结核病例，每年约有140万人死于结核病[1]。在发展中国家，结核病仍然是单一病菌感染每年发生数及死亡数最多的传染病，结核病防治应引起各国医务工作者的重视。抗结核治疗过程中可能会出现各种不同程度的药物不良反应，其中以抗结核药所致药物性肝损伤最为多见，危害性最大，一旦出现肝损伤，可导致治疗中断，降低抗结核治疗的有效性，导致治疗失败、复发和耐药的出现[2]；肝硬化和慢性肝炎是常见疾病，肝病患者结核病发病率和病死率均显著高于一般人群，肝病是感染结核病的独立危险因素[3,4,5]，但对于肝病患者抗结核药物治疗决策的制定，目前尚缺乏一致意见[6]。为提高结核病的诊治水平，台湾卫生署疾病管制局参考世界公认的标准规范，于2004年编纂了第一版《结核病诊治指引》，2013年，跟随国际最新发展，台湾卫生署疾病管制局邀请陆坤泰教授为主编，经6个学会，多名业内专家共同讨论，就原有内容进行了补充及更新，形成了第五版《结核病诊治指引》（下文简述为《台湾结核病指引》）[7]。为了解两岸抗结核药物所致肝损伤及肝病患者抗结核药物治疗领域的相关进展，本文对2013年中华医学会结核病学分会提出的《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》和《台湾结核病指引》中的相关内容进行介绍。1 抗结核药物所致肝损伤1.1 抗结核药物分类中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心将现有抗结核药品常分为一线、二线两类。一线药品包括：链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)、利福喷汀(RFT)、利福布汀(RFB)等，主要用于普通初治、复治结核病患者的治疗；二线抗结核药物为WHO界定的第二到第五类抗结核药物（除外链霉素），常用于多耐药结核菌（MDR-TB）感染和不能耐受一线抗结核药物治疗的患者[8]。一般认为，抗结核药物中异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸和乙硫异烟胺有潜在肝毒性，而乙胺丁醇、链霉素及其他氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类药物和环丝氨酸为非肝毒性药物；一线抗结核药物中，吡嗪酰胺的肝脏不良反应最强，利福平最小[9]。吡嗪酰胺的肝脏不良反应呈剂量依赖性[10,11]。同样，《台湾结核病指引》中认为第一线抗结核药物中异烟肼、利福平及吡嗪酰胺皆可导致药物性肝炎，不同的是，该指南中指出氟喹诺酮类药物，也会产生严重肝炎。两岸抗结核药物种类及分类上有所差别（详见表1）。表1-抗结核药物分类地区药物分类药物名称中国大陆[8]一线抗结核药物链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)、利福喷汀(RFT)、利福布汀(RFB)等二线抗结核药物卡那霉素(KM)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、对氨基水杨酸(钠)(PAS)、丙硫异烟胺(Pto)、乙硫异烟胺(Eto)、环丝氨酸(Cs)、氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)、氯法齐明(Cfz)、克拉霉素(Clr)、阿莫西林-克拉维酸(Amx／Clv)等台湾[7]一线抗结核药物单方药物：异烟肼（INH）、利福平（RMP）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）复方药物：乐肺宁150（RFN）（RMP 150mg+INH 100mg）乐肺宁300（RMP 300mg+INH 100mg）卫非特（RFT）（RMP 150mg+INH 80mg+PZA 250mg）AKT-4 (RMP 150mg+INH 75mg+PZA 400mg+EMB 275mg）AKT-3 (RMP 150mg+INH 75mg+EMB 275mg）二线抗结核药物链霉素（SM）、卡那霉素（KM）、阿米卡星（AMK）、丙硫异烟胺（TBN）、对氨基水杨酸（PAS）、环丝氨酸（CS）、左氧氟沙星（LFX）、莫西沙星（MFX）