第16章 病案管理与护理文件书写.pptVIP

基础护理技术 周春美 主编 第16章 病案管理 与护理文件的书写 山东省荣军总医院 王金敏 第1节 病案管理 一、病案的种类 （一） 住院病案：又分为首次住院病案和再 次住院病案。 （二）非住院病案：包括门诊病案、急诊病 案和家庭病床随访病案。 二、病案的重要性及病案记录的要求 （一）病案的重要性 提供患者的信息资料 提供医疗与教学研究资料 提供法律依据 提供评价的依据 二、病案的种类及病案记录的要求 （二）病案记录的要求 及时：是指对患者的病情、治疗、护理的记录在时间上及时准确。 准确：是指内容真实无误，客观的描述患者的情况，医学术语应用确切。 完整：包括记录文件填写完整，如眉栏、页码、签名；还包括特殊情况下（如患者拒绝治疗护理、有自杀倾向、请假外出）等事件的记录在时间和内容上的完整。 简要：记录要简洁、流畅、重点突出、使用医学术语。 清晰：是指字迹清晰，字体端正，不涂改。有书写错误时划双横线并签名。 三、病案的管理 （一）病案的保管 病案固定放置，患者及家属不得翻阅、带出病区或借用。 病案必须保持清洁、完整。 患者本人或其家属或代理人有权复印卫生行政部门规定的病案资料。 发生医疗纠纷时，必须是相关义务人员和患者家属同时在场的情况下封存和启封病历。 患者出院或死亡后，将病历送病案室保存。保存期