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PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 申请编号：(受理部门填写)医疗机构制剂许可证申请表申请单位：（公章）填报日期： 年 月 日上海市食品药品监督管理局制填表说明一、本表登记编号由上海市食品药品监督管理局填写。换发许可证申请编号格式为：HFZJ＋沪+四位年号+四位数字顺序号。二、医疗机构名称、法定代表人、注册地址、医疗机构类别按卫生部门核准的内容填写。三、配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。四、制剂品种名称应按照上海市食品药品监督管理局批准的制剂品种名称填写。五、根据《国务院关于批转发展改革委等部门法人和其他组织统一社会信用代码制度建设总体方案的通知》（国发〔2015〕33号），自2015年10月1日起将推行实施社会信用代码。相关申请单位在按规定取得社会信用代码之前，本表中可暂时填写组织机构代码。六、配制能力计算单位：瓶、支、片、粒、袋等。七、本表一式两份，内容应准确完整，必须使用计算机打印，并提交与之一致的电子文件。电子表格可在上海市食品药品监督管理局网站下载（网址：）。表一 医疗机构制剂室基本情况医疗机构名称按医疗机构执业许可证注册地址按医疗机构执业许可证医疗机构类别按医疗机构执业许可证法定代表人按医疗机构执业许可证社会信用代码医疗机构组织机构代码配制地址邮编配制地址实际配制地址原制剂许可证证号始建时间分管院长职称所学专业制剂室负责人按许可批准职称所学专业文化程度职务任职时间质量管理负责人按备案内容职称所学专业文化程度职务任职时间药检室负责人按备案内容职称所学专业文化程度职务任职时间联系人电话传真手机E-mail制剂配制总人数(人)其中研究生学历(人)大学本科学历（人）大专学历（人）制剂室建筑面积固定资产原值（万元）经批准配制品种数常年配制品种数配制范围备注参照《通知》附件2的：《药品生产许可证》生产范围填写规则。表二 医疗机构制剂室制剂配制范围配制室名称剂 型年配制能力计算单位洁净级别参照《通知》附件2的：《药品生产许可证》生产范围填写规则。1、软胶囊剂（胶丸）、丸剂（蜜丸、水蜜丸、水丸、浓缩丸、糖丸、蜡丸、滴丸等）、眼用制剂（滴眼剂、洗眼剂、眼内注射溶液、眼膏剂、眼用乳膏剂、眼用凝胶剂、眼膜剂、眼丸剂、眼内插入剂）、煎膏剂（膏滋）瓶、支、片、粒、袋2、青霉素类、头孢菌素类、激素类、抗肿瘤药、避孕药等类；3、同一剂型既有内服又有外用。4、特殊药品（具体类别）备注注：填写空间不够，可另加附页。表三 医疗机构制剂室制剂品种制剂品种名称剂型规格批准文号文号有效期是否再注册执行标准是否委托配制受托方名称委托批件编号注：填写空间不够，可另加附页。