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病历首页填写规范
关于规范病历首页书写的规定为进一步规范病历首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286号）和《山东省医疗护理文书书写规范》的要求，对我院住院病历首页的填写做如下规定：一、职责规定1、住院处：负责病历首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。基本信息一旦录入，未经医务科审查批准不得更改，如患者姓名、性别、年龄等。2、临床医师：如果住院处无法采集患者全部基本信息，由主管医师负责在患者入院后补录。如果没有及时录入患者身份证号，将影响麻醉处方的开具和手术医嘱的下达。如果属于“三无”病人，可在身份证号栏目中临时填写“三无病人”，并尽早完成身份证号的补录。患者出院或死亡24小时内，主管医师负责完成住院病历首页中其它医疗信息，并用16K纸张打印，按规定审签，归入出院病历。3、病案统计室：负责确认疾病、手术、病理编码，根据病历首页信息进行医疗信息的统计。4、信息管理科：负责有关的技术支持。5、医技科室：应在规定时间内发出检查报告，病人出院后的检查报告单由临床医师负责送到病案统计室归入病历。二、病历首页书写的质量规定1、病历首页是病历中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求按照卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286号）真实、准确、完整、规范。2、要使用中文和医学术语，按照ICD－10国际疾病分类准确填写诊断，编码书写清楚，医师和护士的签名清晰可辨。3、病历首页书写质量属终末病历检查内容，并纳入绩效考核。4、因患者基本信息录入不全或错误造成患者投诉的，由信息录入人员承担全部责任。
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