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浅谈无肝素透析多种治疗方式利与弊 　　血液透析（HD）全身肝素化有带来出血的危险。为了防止HD 中的出血并发症，人们进行了许多抗凝方法的探讨和尝试，如小剂量肝素、体外肝素法、周期盐水冲洗法、局部枸椽酸抗凝法、低分子量肝素的应用等[①②③]。无肝素透析是有活动性出血，出血危险性大或有肝素使用禁忌证（如H I T）患者的抗凝选择④。长期以来，我科一直使用传统的无肝素透析方法：用500m l生理盐水（NS）预先冲洗动静脉血路管和透析器后，再用含12500u的肝素加入500mlNS密闭循环透析器及管路10-20m in，开始透析引血时，放掉预冲液用无肝素NS进行冲洗。调至血流速度200ml-250m l/min，然后在透析过程中根据凝血状态确定冲洗频率和冲洗量。一般每15～30 min关闭管路动脉端口用100～250mlNS迅速冲洗透析器一次，直至透析结束。用于冲洗而进入患者体内的生理盐水总量要计算到超滤量中加以清除，透析过程中不使用肝素，透析时间不超过4小时。这种传统的无肝素透析法也存在许多弊端④：（1）透析过程中需定时生理盐水冲洗，会促进透析器凝血。同时对有显著液体负荷患者超滤带来困难。（2）经常需停泵冲洗，次数频繁，既延误透析时间，又易致透析器及管路凝血。（3）透析时间短，不能保证充分透析效果。故我们通过许多资料的查询，进行研究、探讨，把现在用于临床上的各种各种方式进行汇总，先一一列述供大家参考： 　　1.用高浓度肝素盐水对透析器和血路管的预充密闭循管而进行的无肝素透析法⑤。与传统的无肝素透析法进行了观测，从疗效，安全性和操作性对比，发现高浓度肝素盐水预冲无肝素透析法优于传统的无肝素透析法。现报道如下：无肝素透析前用500m lNS灌满透析器及管路，排尽空气，再用高浓度肝素盐水（生理盐水500m l+普通分子量肝素200mg即两支12500u的普通肝素），密闭循环15～20min，血泵速度200-300ml/min，循环结束后放掉预充液，用无肝素NS500m l冲洗透析器和血路管，开始透析，血流量可调到250～280m l/min，透析期间不追加肝素，不用NS冲管，透析时间可持续3.5-4小时。 　　讨论：临床上对治疗合并活动性出血或有出血倾向的血透患者大多采用无肝素透析法。而应用高浓度肝素盐水预冲无肝素透析法操作简单，安全，除透析前准备外，透析中减少了监测和操作的流程，不会因多次用生理盐水冲洗而增加体内负荷诱发心衰和增加超滤量，体外循环凝血结果多次临床应用后发现风险小，安全可靠，血透效果与常规血透无明显差别，值得临床上推广应用。但这种方式也存在着风险：透析前管道的肝素要冲洗干净，避免进入患者体内；对于高凝体质或有个体原因而导致中途凝血的补救不容易；所以就我个人意见：在进行这种无肝素透析法的时候必须对患者凝血酶原进行检验，对于在透析中要进行个体操作的提前做好预防或改用中途预充生理盐水的方法。 　　2.在进行无肝素血液透析治疗时，用加温盐水冲洗法出现体外血路凝血的时间相对延后，凝血分级程度相对较低⑥：Caruana等对透析抗凝疗法的对比研究表明在高危出血患者血透中应用盐水冲洗法无肝素透析并获得成功，其优点是无继发性出血现象，但易发生体外血路凝血，完全凝血的发生率不尽相同，，沿用常规的盐水冲洗法，结果在3～4 h内透析器管路凝血3级者达36.7%。以上结果显示加温盐水冲洗法相对常规使用的常温生理盐水冲洗法有明显优势，能达到安全、有效超滤，我们在无肝素透析中用加温盐水冲洗法以保持血液的生理温度，在接近人体生理体温（37℃）的条件下，一方面，维持内环境稳定有利于加快物质交换及水和溶质的充分消除；另一方面，充分利用了生理温度下能使凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增强的原理，有效减少了透析期间管路的凝血现象。另外，用与体温接近的生理盐水输入患者体内也会使患者感觉舒适，减少不良反应的发生⑦。因此，加温盐水冲洗法使管路凝血情况改善，可保证透析器纤维膜的利用面积，达到稳定的清除率；能使高危出血的血液透析患者减少失血的危险性，增加无肝素透析的安全性。对有高危出血倾向的患者采用加温盐水冲洗法无肝素透析时，为了防止由于血流量不足而引起透析器及管路凝血，我们要尽量选择条件较好的血管通路，以保证血流量充足，血流量以200―250 ml/min为宜。采取定时加温生理盐水冲洗管路的方法，应保证盐水的用量充足及温度准确，同时加强监护，密切观察生命体征、静脉压、跨膜压、透析器及管路的颜色变化、动静脉小壶有无凝血块，全方位加强小剂量加温盐水冲洗法用于透析过程中的流程监控和管理，更利于发挥其有效作用使透析顺利完成。 　　讨论：加温生理盐水冲洗法，虽然能减少体外循环的凝血程度，但对于剂量和温度的掌握一定要精确，防止因为温度过高而导致溶血的发生。 　　3.预冲时采用干