呼吸内科病史要求.docVIP

PAGE PAGE 1闵行区中心医院呼吸内科技术标准病史要求严格执行三级医师查房制度，住院医师须严格认真按照《病史书写基本规范要求》、上海市病史书写要求以及医院关于医疗环节质量管理相关病史书写要求，规范书写病史及各项记录，同时严格按照呼吸内科技术标准病史要求认真、及时、完整、准确地完成病史。主治医师要认真做好病史的严格督查、细致登记、资料保存等项工作，主任医师严格把关，使呼吸内科病史质量达到规范化和标准化要求，做好重点专科各项工作，为医院迈向三级医院的宏伟目标而共同努力。呼吸内科技术标准病史具体要求如下：一、肺功能检查：门诊或住院病人根据病情尽可能进行此项检查（包括床旁肺功能）二、下呼吸道感染的正确诊断（病原学）和抗菌药物的合理应用　　病原学检查：当日入院（除周六、周日、工作日3点以后入院者除外）均应急查痰革兰氏染色、痰找结核菌痰细菌培养＋药敏（1次），有发热者急查血细菌培养＋药敏）次日需继续进行相关检查（包括痰、血，或胸水、支气管镜检查如吸引物、BALF等）明确病原菌。急诊医嘱开出后，由住院医师及时开出检验单（医嘱、检验单同时交办公护士）。　社区获得性肺炎质控标准（包括肺炎病人参照此标准执行）1、住院标准，病情严重程度评估。 （1）符合住院标准和（或）诊断为重症肺炎者，可住院。　（2）需有患者病情严重程度评估2、氧合评估:入院病人必须有氧合检测，有记录（同时记录是否吸氧及氧流量）；重症病人或有基础疾病或氧饱和度低于92%，有动脉血气分析。3、病原学诊断（1）在首次抗菌药物治疗前，必须采集血或痰培养；如果病人无痰，必须在病史上反映。或（2）住院24小时以内，采集血、痰培养；如果病人无痰，必须在病史上反映。4、抗菌药物治疗时机：入院4小时内应接受抗菌药物治疗，病史中必须反映诊断CAP后首剂应用抗菌药物的时间。5、抗菌药物治疗方案。（1）经验性治疗应根据中华医学会推荐的方案治疗。（2）目标治疗参考药敏结果用药，如果没有参照药敏结果用药，需在病史中反映为什么这样用药，对于痰培养的结果必须做出解释。6、初始治疗后评价和处理（1）初始治疗后48－72小时应对病情和诊断进行评价。（2）72小时治疗有效：维持原治疗或改口服；72小时治疗无效；应重复病原学检查，并分析原因，更改治疗方案。7、抗菌药物疗程（平均天数）：抗菌药物疗程平均7-14天；因病情需要适当延长,有理由说明8、预防及健康教育：必须为患者提供戒烟咨询/健康指导，在病史中有反映。9、出院标准（出院标准参照中华医学会呼吸病学分会2006年制订的《社区获得性肺炎诊断和治疗标准》：符合出院标准及时出院，延迟出院必须有其他基础疾病理由。10、平均住院日/住院费用：平均住院日≤14天，住院费用≤8000元；特殊情况，如合并基础疾病，重症混合感染等因素使住院日延长，费用增加者，有理由说明医院获得性肺炎 （要求熟悉和领会医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)）病史中检查内容： 1、及时准确的病原学诊断（及时的痰送检、痰的病原学半定量培养）2、HAP发生的高危因素分析及病情严重度判定 3、HAP抗菌治疗评价和处理 4、HAP的预防三、弥漫型肺疾病的鉴别诊断：　　　肺部病变为弥漫性改变者病程中要求详细描述记录（辅助检查、诊断依据）；已明确诊断者在鉴别诊断时需提及患者两肺病变呈弥漫性改变需与下列疾病；所提及的鉴别诊断疾病应符合弥漫性疾病改变如：弥漫性特发性肺间质纤维化、弥漫性泛细支气管炎、粟粒性肺结核、结缔组织疾病相关性间质性肺病、急性间质性肺炎、特发性非特异性间质性肺病、急性间质性肺水肿、转移性肺癌（血型）、支气管肺泡细胞癌、肺淋巴管平滑肌瘤、肺组织细胞增多症X、HIV感染等；所提及的疾病根据病情需要做相关检查，以助鉴别诊断四、支气管肺癌的诊断及正确内科治疗（符合质控要求）：　　　按照支气管肺癌诊断方法进行检查（痰液基细胞学、浅表淋巴结活检、胸水液基细胞学、支气管镜检查、B超或CT定位下经皮肺活检等细胞学及病理学诊断）、临床诊断以及进行分期（脑MRI增强、上腹部增强CT、下腹部CT、骨扫描等）　　　按照支气管肺癌的治疗方法正确治疗（手术、放疗、化疗、靶向治疗、中医中药以及对症治疗等质控要求：1、病史中有疾病病理诊断　　　　　2、诊断中有分期诊断：左侧原发性支气管肺癌（周围型 腺癌），T2N2M1（骨、脑转移），IV期，PS2分3、病史中有支持分期诊断的检查及结果4、病史中有PS评分情况5、有吸烟史的记录：包括吸烟几年？每天多少支？戒烟情况6、有化疗毒副反应防治、监控手段（1）胃肠反应；（2）骨髓抑制7、有化疗史的病史要求：对于确诊肺癌病例，首次化疗前或每两个化疗周期对患者进行全身评估，包括颅脑CT或MRI、胸部CT、腹部B超、全身同位素