小脑梗死的临床表现脑干病变的常见临床综合征-神经内科.PPTVIP

脑梗死 Cerebral infarction 主要内容 掌握颈内动脉血栓形成、大脑中动脉血栓形成、大脑前动脉血栓形成的临床表现；椎基底动脉血栓形成、大脑后动脉血栓形成、小脑梗死的临床表现。脑干病变的常见临床综合征。脑血栓的临床治疗及预后。 掌握脑栓塞的概念、病因与发病机理、临床表现和治疗。 掌握腔隙性脑梗死的概念、临床表现、常见的腔隙综合征临床表现、诊断。 病例1：赵XX，男性，52岁，既往有高血压史、冠心病史、糖尿病史。5天来反复出现右侧上肢发作性无力2次，每次持续6~7分钟后即恢复正常。今晨7时起床入厕后回到床上小睡20分钟醒来后出现说话困难，右侧上下肢无力，不能行走，上午9时来诊时症状加重，发病后无头痛呕吐。来诊时查体：血压170/100mmHg，神志清楚，听不懂医生问话也不能用口语表述交流，右侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向左侧，伸舌时舌尖偏向右侧。右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，右侧偏身痛温觉迟钝。右侧Babinski征阳性。立即入院，20分钟后脑CT报告未见异常。 病例2：李XX，女性，63岁，既往有高血压史、冠心病史、高脂血症史。近1个月来反复出现发作性头晕伴天旋地转感3次，伴恶心呕吐，站立不稳，每次持续15分钟左右恢复正常。2天前发现视物双影，左侧上下肢抬举困难。来诊时查体：右侧额纹平坦，右侧眼睑闭合不严，右侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向左侧，左侧眼球内斜位，不能外展；伸舌时舌尖偏向右侧，左侧上下肢肌力3级，左侧Babinski征阳性。入院后虽经治疗，但3天后病情加重，处于昏迷状态，四肢瘫痪，病理反射阳性，双侧瞳孔针尖样缩小，体温41度，解热剂不能使体温下降，呕吐咖啡样物，呼吸节律不整。脑CT报告未见异常，脑MRI可见右侧脑桥T1高信号，T2低信号病灶。 （1）2个病例发病和病程经过有什么特点？ （2）查体和脑CT、MRI检查有什么特点？ （3）怎样诊断、鉴别诊断？ （4）请同学为本病例制定治疗原则和治疗方案？ 动脉粥样硬化性脑血栓形成 发病率最高，约占全部中风的70~80% 常见病因： ??动脉粥样硬化最多见 ??高血压，糖尿病，高脂血症次之 脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）、??结缔组织病 血液学异常：血小板增多症、真性红细胞增多症 其他 如脑淀粉样血管病、烟雾病等 发病机制 血栓形成机制 发病机制 脑梗死形成机制 脑血流障碍 缺血级联反应 电衰竭阈值：脑血流降至20ml/（100g脑组织*min）时， 脑细胞电活动停止。 能量衰竭阈值：脑血流降至10ml/（100g脑组织*min）时， 神经细胞膜功能完全衰竭 脑血流完全阻断5-10min，神经细胞膜则发生不可逆损害。 因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。 发病机制 发病机制 脑梗死形成机制 神经细胞缺血性损害 能量代谢障碍和酸中毒、自由基损伤、缺血性脑水肿等 缺血中心区 缺血半暗带 治疗时间窗：由于缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，如果进行有效的治疗，就能减轻脑损伤的程度，促进功能恢复，但这些措施必须在一个限定的时间内进行。 再灌注时间窗： 指脑缺血后若血液供应在一定时间内恢复，脑功能可恢复正常；指发病后3-4小时，不超过6小时，再进展性卒中可以相应地延长。 神经细胞保护时间窗：指在时间窗内应用神经保护药物，可防止或减轻脑损伤，改善预后。 临床表现 好发于中老年以后，病前有脑梗死的危险因素。 起病：较缓，常在安静或休息状态下发病， 1-3天达高峰 先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等） 约1/3人有TIA发作史 多数病人无意识障碍及生命体征的改变 基底动脉血栓 大面积脑梗死 临床表现 颈内动脉系统脑梗死 （1）颈内动脉血栓形成 同侧Horner综合征 病灶对侧偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍 优势半球受累：失语、失认等 一侧眼动脉受累：单眼一过性失明或永久性失明 颈动脉触诊：颈内动脉搏动减弱或消失，听诊闻及血管杂音。 （2）大脑中动脉血栓形成 主干闭塞：病灶对侧偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍 可伴有双眼向病灶侧凝视，不同程度的意识障碍。 优势半球受累：失语 皮质支闭塞： 偏瘫：以面部和上肢为重 优势半球受累：失语 深穿支闭塞