高敏肌钙蛋白T在心肌梗死早期诊断应用-专家共识.pptVIP

随着心脏生物标志物应用的不断发展，肌钙蛋白已成为诊断心肌梗死（MI）的首选标志物。肌钙蛋白的变化与临床表现、心电图改变共同构成了心肌梗死诊断的基石。 2012年，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及世界心脏联盟（WHF）更新的“心肌梗死通用定义（第三版）”（以下简称“定义”）充分肯定了高敏肌钙蛋白对急性心肌梗死诊断及鉴别的重要性。 同时，美国心脏病学会基金会（ACCF）就高敏肌钙蛋白的正确使用、临床应用推荐和性能标准评价等问题发布了《肌钙蛋白水平升高的原因对临床应用意义分析专家共识》（以下简称“共识”）。 作为目前最好的肌钙蛋白检测方法之一，高敏肌钙蛋白检测以其最佳的灵敏度和特异性，已在临床广泛使用。但在临床实践中，如何更有效地运用高敏肌钙蛋白检测以快速早期诊断急性心肌梗死（AMI） ，改善急性冠状动脉综合症（ACS）危险分层与预后评估，提高其诊断和预后价值，成为我国专家努力探索的问题。 近日，在由中华医学会心血管学分会、中华医学会检验分会主办的“高敏肌钙蛋白临床应用专家研讨会”上，来自全国各地的心内科、检验科权威专家从心内科和检验科两个层面对高敏肌钙蛋白进行了详细解读，并对其临床应用、检测性能、检测结果的正确判读进行了深入探讨。 高敏肌钙蛋白临床应用与检测性能 肌钙蛋白是一种调节心肌收缩的蛋白质分子，由肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）三个亚基组成。心肌细胞损伤时，肌钙蛋白就很快被释放入血液，血液中的浓度会持续升高，一段较长的时间内，有非常好的心脏损伤特异性。 由此，心肌肌钙蛋白（cTn）作为生物标志物，以其明显优于早期标志物如肌红蛋白、CK-MB（肌酸激酶MB同工酶）等的灵敏性和特异性，成为目前诊断心肌梗死（MI）和对急性冠脉综合症（ACS）危险分层的主要依据之一 。 传统的cTn检测方法灵敏度、精密度相对不高，血循环中的cTn如果浓度较低，便难以被检测发现，基本无法在表面健康人群中检测出cTn。在缺血症状或心电图改变不典型时，这有可能导致延迟诊断甚至误诊，不利于早期诊断、风险评估和预后判断。 随着心脏生物标志物技术的不断发展，具有高灵敏度和高精密度的高敏肌钙蛋白T（hs-cTn T）检测业已问世。罗氏诊断的cTnT自1989年问世以来至2010年已经历四代改进。最新上市的Elecsys? hs-Troponin T检测，其最低检测浓度只有0.003ng/ml，远低于99百分位值0.014ng/ml（符合新《定义》要求），是目前灵敏度最佳的cTn检测。 目前衡量cTn检测方法的标准主要有两种，一是根据新《定义》要求，考察检测方法在参考上限第99百分位值的CV，以≤ 10%为最高标准；二是根据不同检测方法在表面健康人群中检测出血液中的cTn比例，以检出率大于等于95%为最高水平（第4级最佳试剂标准）。 hs-cTn还可实现对心脏轻度或轻微损伤的灵敏检测，在临床应用中具有极高的诊断和预后价值。连续2 个样本间的浓度变化或者围绕第99 百分位值的浓度升高或降低都可为临床诊断及预后判断等提供重要信息。而连续检测比单纯以参考人群确立的临界值更能有效评估cTn浓度水平，实现更快速、准确的分型 。 诊断ACS的首选生物标志物 《共识》将心肌梗死的临床分型分为： 1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死。该类型患者的冠脉内膜不稳定，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓和抗血小板等积极治疗 2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死。该类型心肌梗死没有血栓形成，因此扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施； 3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的心电图（ECG）缺血变化或新的左束支传导阻滞（LBBB）的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定； 4型：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型。 4a型心梗定义为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99%参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。 4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管的血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限； 5型：与心脏搭桥手术（CABG）有关，患者的肌钙蛋白要超过99%参考值上限10倍，并伴有以下之一：ECG新出现的病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥