中国科协下行文模板-吉林疾病预防控制中心.DOC

PAGE — PAGE 5 —中华预防医学会疫苗与免疫青年人才托举项目候选人推荐书被推荐人姓名：专业或专长：选题方向：推荐单位：中华预防医学会 2016年1月填表说明一、本表请电子版填写，正反面打印后签字盖章，一式两份。二、候选人简介部分，由候选人如实填写个人基本情况。三、免疫规划领域关键问题的认识部分，请候选人根据本人工作经验、对于我国目前免疫规划领域现况的理解，提出目前存在的主要问题、不足，以及可能的改进建议和研究方向。该部分并不要求对所列的条目都做出应答，提出的问题也可不限于所列条目。描述需简单清楚。四、选题设计方案部分，请候选人根据对于免疫规划领域问题的认识，选择一个自己认为比较重要而且可行的题目，提出研究设计思路，作为申请本项目资助的研究课题。五、对本项目的预期部分，请候选人根据自己实际情况填写。候选人签字，保证1-5部分内容的真实性。推荐候选人简介姓 名性 别出生年月民 族籍 贯入会时间职 务职 称专 业工作单位联系电话通讯地址邮政编码电子邮箱掌握何种外语及熟练程度省级及以上学术团体职务在研课题□有 名称：□无主要学历（何年何月毕业于何校，取得何学位）工作经历科技成果科技奖项、论文、著作、科研课题等，限1500字。候选人对免疫规划领域关键问题的认识一、疫苗部分：以下疫苗部分工作内容，您认为目前面临的问题有哪些？请给出您的陈述和建议？序号名称面临的问题陈述及建议1.1疫苗研发1.2疫苗类型1.3疫苗采购1.4疫苗需求1.5疫苗安全1.6疫苗储存和管理1.7免疫接种策略1.8免疫程序1.9疫苗查漏补种1.10其他二、免疫规划管理工作部分：以下免疫规划管理工作内容，您认为目前面临的问题有哪些？请给出您的陈述和建议?序号名称面临的问题陈述及建议2.1组织设置和人员配备2.2接种率报告2.3接种率调查2.4AEFI2.5冷链管理2.6免疫水平监测2.7计划免疫基础资料2.8资料管理2.9预防接种宣传2.10其他三、疫苗可预防疾病部分：以下疫苗可预防疾病工作内容，您认为目前面临的问题有哪些？请给出您的陈述和建议。序号名称面临的问题陈述及建议3.1疾病监测质量3.2暴发疫情控制3.3疫情调查处理3.4强化免疫策略3.5监测数据利用3.6疾病负担评价3.7其他四、接种门诊预防接种工作部分：以下接种门诊预防接种工作内容，您认为目前面临的问题有哪些？请给出您的陈述和建议?序号名称面临的问题陈述及建议4.1接种预约4.2信息系统4.3接种人员4.4接种禁忌4.5接种留观4.6剩余疫苗处理4.7其他五、其他工作部分：对于上述以外的其他免疫规划工作内容，您认为目前面临的问题有哪些？请给出您的陈述和建议?序号名称面临的问题，陈述及建议5其他研究选题设计方案一、选题背景和依据课题的研究目的、意义，国内外研究状况、水平和发展趋势的分析与评价等（应附主要参考文献及出处) （可另加页）二、研究方案1．主要研究内容、预期目标以及主要考核指标 （可另加页）2．研究方法、技术路线及本课题的创新之处 （可另加页）3．计划进度和大致预算（可另加页）4．经济效益、社会效益和科学技术水平（可另加页）5．预期研究成果及形式（可另加页）候选人对本项目的预期和建议1. 目前您在工作中最需要提高在哪些方面的知识和技能？2. 如果您被选中，参加一周左右的集中培训，你最希望安排哪方面的讲座？3. 如本项目开发一些网络在线培训，您最希望提供哪些方面的课程和技术指导？4. 您希望从线下培训获得哪些方面的技能？通过哪种方式？如您被选中，您是否希望在中国疾病预防控制中心完成您的后续培训和课题研究：① 是 ②否，原单位工作无法脱离 ③其他，请说明：如是，您希望在中国疾病预防控制中心实施您的课题的时间是________①2-4周 ②1-2个月 ③3-6个月 ④整个培训期间（约1年） ⑤其他，请说明：候选人签字： 年 月 日推荐意见推荐单位承诺候选人在培训期间的待遇、福利、晋升等不受影响。推荐单位是否同意候选人在培训期间脱离原单位工作，在中国疾控中心完成培训和相应课题研究？是 ②否如是，在中国疾控中心可能的时间：①2-4周 ②1-2个月 ③3-6个月 ④整个培训期间（约1年）如否，是否保证为候选人提供必需的支撑条件，完成培训和课题研究？是 ②否