急腹症鉴别诊断及临床思维 曹学锋 2015.2.6.pptVIP

诊断有疑问吗？ 还需考虑哪些诊断？ 血常规如何解释？ 病情发展经过 输液2~3小时后，凌晨4时患者恶心、呕吐症状无缓解，生化、心梗三项拒绝，测血糖：26mmol/L，其父亲电话告知患1型糖尿病，收入内分泌科住院。 主　诉：发现血糖升高10年，恶心、呕吐1天 现病史：患者10年前无诱因出现口干、多饮、多尿，无皮肤瘙痒，无双下肢麻木，无视物模糊。无体重明显下降，遂就诊于社区医院发现血糖升高，诊断为1型糖尿病，给予胰岛素降糖治疗，目前应用诺和灵R降糖治疗，1周前患者受凉后出现感冒、伴胸闷，未在意、未治疗。 1日前患者饮酒2两，后反复恶心、呕吐，10余次/日，休息无缓解，急诊输液、头孢他啶消炎，症状无缓解，后查血糖高，遂拟“1型糖尿病”收入住院。发病以来患者无皮肤瘙痒，无双下肢麻木，无视物模糊。无头晕乏力,无体重明显下降,饮食、睡眠正常。小便清长，大便黄软。 既往史：否认高血压、冠心病史；否认肝炎、肺结核等急慢性传染病史；有预防接种史，具体不详；否认外伤及手术史；无输血史；否认食物及药物过敏史。 个人史：出生地九江，居留地九江，无疫水接触史及疫区接触史，工作环境一般，无工业毒物接触史，无粉尘、放射性物质接触史，无烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。 婚育史：未婚未育。 家族史：兄弟、姐妹及子女均健康，无与患者类似疾病，无高血压、糖尿病等家族史，无遗传疾病史。 26日5时入科急查 26日12时复查 1-27早晨 影像报告 阑尾肿胀，管腔扩张，腔内见二个高密度影，阑尾周围脂肪密度增高。膀胱充盈欠佳，内未见明确异常密度影。精囊腺未见异常密度影，膀胱精囊角锐利，前列腺不大，内未见明确异常密度影。盆腔未见肿大淋巴结。盆腔少量积液。 早期血常规反应不出贫血 血HCG大于60，尿HCG可阳性，所以常规查尿HCG因为更快速 总结 患者诉上腹部剧痛不适，开始上腹部压痛明显，后下腹部压痛明显，故需反复查体以取得正确的结果 患者年轻女性胰腺炎可能性小 考虑胃穿孔，但没要明显板状腹体征 总结 急诊科处理：月经史需详细询问，防止错误、遗漏，病人的表述可能不准确，应详尽化验 床旁彩超：怀疑妇科疾病出血时，应快速、大量补液，便于膀胱充盈，必要时留置导尿，注射生理盐水，便于检查，禁止喝水，因为可能需紧急手术 如果不能排除其他疾病时，可行CT检查，防止漏诊胃穿孔、肠梗阻等疾病，但需告知可能怀孕的风险，必要时签字 血常规早期不能判断失血，完善血性、交叉配血，必要时深静脉穿刺置管 三、梗阻或绞窄性急腹症 忠强老婆熟人 膈下未见游离气体。上中腹见积气扩张拱形肠袢，内见多发宽窄不等、阶梯状排列的气液平面。结肠未见气体， 双肾区、输尿管经路未见明显阳性结石影。 （林美俊） 四、出血性急腹症 五、损伤性急腹症 六、引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症） 痛经 胃痉挛 胃炎 糖尿病酮症酸中毒 精神病 癔症 六、小结1．掌握急腹症的概念及分类；2．掌握腹痛的概念、分类及临床特点；3．掌握急腹症的诊断方法（手段）；4．了解急腹症的诊断思维程序； 谢谢！ 3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。 (4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。 (5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音 五、常见急腹症的诊断 （按病变性质分类叙述）1．炎症性急腹症(1) 急性阑尾炎病史：a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”， 占70~80%；b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，c. 全身症状：发热、乏力、精神差。 体检：a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；+b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌  试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。辅助检查：a. 实验室：血RT WBC↑N↑；b. 影像检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。 （2）急性胆囊炎 病史： a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。 体检：a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛；b. 有时可触及肿大胆囊；辅助检查：a. 实验室：血RT WBC↑N↑；b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于  确诊。 （3）急性胰腺炎病史：a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克。