医院规章制度及核心制度.pptVIP

十六、病历管理制度① (一)建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对内涵质量的审查。 十七、分级护理制度 一级护理 二级护理 三级护理 特级护理 十八、医疗安全管理制度 一、医疗事故登记报告制度 二、医疗事故的鉴定及处理规定 三、保护性医疗制度 四、医疗事故防范措施 五、突发事件处理预案 高深的学问，医务科主要工作之一 *住院患者病情评估管理制度 评估重点范围： 新入住院患者评估 手术前评估 麻醉评估 危重病人评估 住院患者再评估（包括手术后评估、出院前评估） 评估人员资质： 主治医师（二线）以上职称人员 必要时可申请院内会诊对患者病情进行综合性评估。 *住院患者病情评估管理制度 评估时限： 普通患者病情综合评估应在住院24小时内完成 急诊患者在2小时内完成 ICU患者应在30分钟内完成 *住院患者病情评估管理制度 病情评估记录在首次上级医师查房录中进行书写-------新入住院患者评估 对于病情变化患者应在诊疗方案调整前进行病情评估，在当日病程记录中进行书写 对于危重病人，应随时根据患者病情变化及时进行病情评估，在当日病程记录中进行书写 *住院患者病情评估管理制度 评估内容： 包括患者一般情况描述 疾病危险度（除此次就诊疾病外，还应涉及基础病、伴发病等其他危险影响因素） 诊疗方案的确定依据和预后（包括手术适应症、手术指征的判断依据及手术预后）等 要求做出正确、科学的评估 *住院患者病情评估管理制度 院长是全院医疗安全第一责任人，凡发生重大质量安全问题（二级以上医疗事故）均要承担主要领导责任。 科主任护士长作为科室医疗安全第一责任人，发生四级以上医疗事故时，负领导责任。 直接操作、处置或发出医嘱而导致病人的生命、意识状态及功能状态造成损害的医护人员、及在现场的并应负责任的上级医护人员是直接责任人，发生医疗事故或纠纷时应负主要责任。 *医疗安全责任制度 医疗活动过程中或结束后，未发现其中的差错缺陷，或因非技术原因未查呓病人的上级医师，相关科室人员未在规定时间内会诊，或会诊后未及时提出会诊意见者，事件发生后隐瞒不报者，或明知违反诊疗规范而不去纠正者是间接责任人，发生医疗事故或纠纷时应负相对责任。 由医院处理的医疗纠纷，责任人的认定及处罚意见，最终由医院医疗技术委员会确认，院长办公会根据纠纷的性质及改善人民生活要求，给予相应的行政处分和经济处罚。 *医疗安全责任制度 *医疗（安全）不良事件报告制度 （一）医疗（安全）不良事件的定义 本制度所称医疗（安全）不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 1、根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，划分为7类： （1）病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 （2）不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 （3）意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 （4）辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 （5）手术相关问题：如手术患者、部位和手术方式选择错误，患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件等。 （6）医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 （7）其他非上列导致医疗不良后果的事件。 *医疗（安全）不良事件报告制度 （二）医疗（安全）不良事件类别 2、根据医疗（安全）不良事件发生对病人或家属的影响，划分为7类 （1）医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 （2）潜在不良事件是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 （3）无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 （4）轻度伤害：事