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内科学(冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛))
1.掌握心绞痛的临床表现、诊断、治疗措施 2.熟悉冠心病的定义、危险因素、发生机制 3.了解心绞痛的预后、预防措施 4.了解冠心病的分类 定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease),简称冠心病。亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)。 右冠状动脉 右室 左室下壁/后壁 窦房结/房室结 左冠状动脉 前降支(LAD) 左室心尖 左室间隔前2/3 左室前壁 左束支 左室高位前侧壁 部分间隔右侧 部分下壁 左回旋支 左室低位前侧壁 左室高位前侧壁 左室下壁/后壁 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 急性冠脉综合征 ——稳定性斑块和脆弱的斑块 分类 血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染 心 绞 痛 定 义 是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。 发病机制 心肌耗氧 心肌氧耗=心率×收缩压(心肌张力、心肌收缩力) 心肌从血中提取65-75%的氧 ——氧需求增加时,就只能依靠血流量的增加 心肌供氧 冠脉口径 ※冠脉循环有很大的血流储备能力: 剧烈活动时 可增加6~7倍 缺氧时亦可增加4~5倍 但冠脉狭窄时,冠脉扩张性↓→血流量↓(相对固定) 发病机理及病理生理 病 理 冠状动脉造影显示: 至少有1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的75%以上。 15%患者无显著狭窄 分类、分型 稳定型心绞痛 初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 不稳定型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛 (一)稳定型心绞痛 stable angina pectoris 是在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。 临床表现 症状 部位:主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区,界限不很清楚,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。 性质: 压迫、发闷、紧缩、烧灼感,但不尖锐 不象针刺或刀割样痛,偶伴濒死感 发作时病人常不自觉地停止原来的活动 体力劳动 情绪激动 饱餐 疼痛出现后常逐渐加重,3~5min内逐渐消失,可数天或数周发作一次,亦可一天内多次发作。 休息或含服硝酸甘油可缓解。 临 床 表 现 症状 典型心绞痛具有以下5个特点 (1)部位 胸骨体中段或上段之后,可波及心前区,常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。 (2)性质 压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感,偶有濒死的恐惧感。 (3)诱因 体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 (4)持续时间 3~5分钟,小于30min。 (5)缓解方式 停止原来诱发症 状的活动或舌下含用硝酸甘油。 体征 平时无异常体征 发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、出汗 听诊可发现心尖部收缩期杂音 实验室及其他检查 实验室和其他检查 1、心电图(Electrocardiogram ECG) 最常用 (1)静息心电图:正常或ST-T异常;心律失常。 实验室和其他检查 (3)心电图负荷试验 ★运动负荷试验(exercise test) 运动方式:分级踏板或蹬车运动. ★阳性标准:ST段水平型或下斜型 压低≥0.1mV持续2分钟 ★疼痛发作、室性心动过速、血压 下降:停止运动 ★禁忌证:心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。 实验室和其他检查 (4)心电图连续监测 即做动态心电图(Holter)监测,常连续记录24小时心电图。 实验室和其他检查 从静脉注入半衰期短的放射性核素,利用心肌细胞对某些核素或其标记物的选择性摄取作用可作心肌显像,协助判断心肌缺血及坏死;或利用核素标记的蛋白或红细胞等短期内不会透过血管壁的物质,可测心室大小及功能 实验室和其他检查 3、冠状动脉造影 ——诊断金标准 ★指征: 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者; 内科治疗仍有胸痛,拟行介入或旁路手术; 中高危
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