脑出血病例ppt课件.pptVIP

护理病历汇报;;;;病人一般资料;病史; 既往史 既往高血压病史10年，宫颈癌手术史5年，下肢淋巴水肿6年否认，糖尿病病史，否认肝炎及肺结核，头部外伤,手术 过敏史 否认食物，药物过敏史;个人资料;体格检查;神经系统检查 意识状态浅昏迷，定向力丧失，语言无，颅神经查不清 运动系统检查 肌容积正常 ，肌张力正常，肌力查不清 感觉系统检查 查不清;辅助检查;专科情况;诊疗计划;病程记录;综上所述 1.定位诊断：神志不清，双侧babinsk征阳性定位于皮质脑干束。 2.定性诊断：老年女性，动态起病，以头痛，言语不清，四肢活动不能，神志不清11小时为主诉入院，查体见双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，头部CT示脑干高密度影，故脑出血诊断明确。鉴别诊断（1）脑梗死：多静态起病，有高血压等脑血管病危险因素，有明确神经功能缺失，头部CT多见低密度影，本病人头部CT可见高密度影，故不支持，可排除。（2）蛛网膜下腔出血：多急性起病，以头痛，恶心。呕吐为主因入院，查体可见项强，但头部CT可见出血在蛛网膜下腔，与本病人不符，可以排除。 ;5.查体：血压200/120mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力、定向力、判断力、理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大大同圆，左侧2.5mm，右侧2.5mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双仙腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。 6.辅助检查：自带头部CT（2015年2月16日）示：脑干区高密度影。出血量4.5ml。;医生查房记录;临床诊断：;诊断依据;病程记录 2015-02-19 19;24 现患者入院第4天，病情同前。查体：血压159/101mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征???性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。血气分析示pH7.48，Pco2 39mmHg， pO2 61mmHg，Na+ 136mmol/L, K+3.6mmol/L， Ca2+ 1.18mmol/L, Glu 7.5mmol/L， Lac 1.2mmol/L, Hct 40%， HCO3- 29.0mmol/L。;病程记录;病程记录 2015-02-20 15;36 现患者入院第5天，病情同前。查体：血压140/90mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。;病程记录 2015-02-21 15:36 现患者入院第6天，病情同前。查体：血压134/100mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。血气分析示pH7.42，Pco2 46mmHg， pO2 126mmHg，Na+ 132mmol/L, K+ 3.4mmol/L， Ca2+ 1.11mmol/L, Glu 7.4mmol/L， Lac 0.5mmol/L, Hct 35%， HCO3- 29.8mmol/L。;病程记录 2015-02-22 10:53 现患者入院第7天，病情无明显变化。查体：血压170/100mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。血气分析示pH7.46，Pco2 43mmHg， pO2 102mmHg，Na+ 136mmol/L, K+ 3.6mmol/L， Ca2+ 1.13mmol/L, Glu 8.3mmol/L， Lac 0.5mmol/L, Hct 40%， HCO3- 30.6mmol/L