老年肺炎的经验性治疗ppt课件.pptVIP

老年性肺炎的经验治疗;引起老年人死亡的主要原因;肺炎的发病率和死亡率;老年人与青年人肺炎病原菌的变化; ;影响经验性治疗的综合因素;社区获得性肺炎病原学;影响经验性治疗的综合因素;1、肺炎链球菌肺炎; 2、 流感嗜血杆菌肺炎;重症 CAP 的一个重要病原体，发生率为 1%～5%； 流行性感冒时金葡菌感染的发生率达25%。 呼吸困难和低氧血症较常见，死亡率30%，住ICU的金葡菌CAP 患者，死亡率为 64%；机械通气者，死亡率可达 90%。 胸片：为多发性肺段性浸润或大叶性炎症改变。初期为片絮状阴影，随后密度增高，出现蜂窝状透亮区或空洞，炎症阴影周围出现一个或多个肺气囊，出现空洞，也可累及胸膜。 ;4、革兰氏阴性菌 CAP;多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原有心肺疾病、糖尿病和肾衰者的危险性增加。 有短暂的不适、发热、寒战和干咳，肌痛，胸痛，呼吸困难。 肺外症状： 胃肠道症状显著，恶心和腹痛多见，可有腹泻和黄疸。 急性精神神志变化。 急性肾衰、肾小球肾炎。 心肌炎、心包炎。 50%有低钠血症； 胸片：肺泡型、斑片状、肺叶段状分布或弥漫性肺浸润，难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。 可发生进行性呼吸衰竭，约 15% 病例需机械通气。;6、肺炎衣原体肺炎（1）;老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，可为致死性的。 可能参与COPD发病。重症 COPD 的肺炎衣原体感染百分比为 71％，中等程度COPD衣原体感染为 46％。 肺炎衣原体培养、DNA 检测、PCR、血清学可提示肺炎衣原体感染存在。 最佳的诊断方法为恢复期较急性期血标本抗体滴度升高 4 倍，有 PCR 或培养的证据。;7、肺炎支原体肺炎（1）;7、肺炎支原体肺炎（2）;影响经验性治疗的综合因素;CAP患者需要住院治疗的指标（1）;CAP患者需要住院治疗的指标（2）;CAP患者需要住院治疗的指标（3）;呼吸频率 30次/分； 低氧血症： PaO2 / FiO2 250 mm Hg; 需要机械通气支持； 胸部 X 线显示多个肺叶的浸润影； 休克：收缩压 90 mm Hg,舒张压 60 mm Hg; 需要血管加压药物支持 4小时以上； 少尿。 ;影响经验性治疗的综合因素;基础疾病与病原菌（1）;基础疾病与病原菌（2）;CAP患者???入4组;第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素;第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有/无危险因素;第三组：住院患者，未住入ICU;第三组：住院患者，未住入ICU;第 四 组：住入 ICU 的患者;第 四 组：住入 ICU 的患者;是否患有肺炎？; 第二部分 医院内获得性肺炎的经验性治疗;院内获得性肺炎病原菌;医院获得性肺炎(NP)的病原菌(39th ICAAC, 1999 );NP的病原菌(39th ICAAC, 1999 ); 院内获得性肺炎病人分类: (1) 无特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚； (2) 有特异性危险因素，轻中度 HAP， (3) 严重 HAP伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。 ;* 入院后 5天起病的 HAP，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。 * ≥5天，EGNB的比例提高。 肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性杆菌占24%，金葡菌10%。 绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。 ;①新近胸腹手术，气道异物患者，除核心病原菌外，还有厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培养阳性率达1/3。 ②在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的可能性增加。 ③长期住院，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。 ④糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。 ; 3. 重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人 (1)无危险因素 重度HAP如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。 核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌 (MSSA)。随着时间推移，EGNB 感染上升。 入院 ≥5天的重度 HAP，病原体：为核心致病菌 + 高度耐药的革兰氏阴性杆菌 - 绿脓杆菌和不动杆菌，及 MRSA。 ; (2)存在危险因素 ①引起金葡菌感染的因素：年龄25岁、近期创伤、糖皮质激素治疗和昏迷。 ②易感染绿脓杆菌的因素有：用过糖皮质激素、营养不良、肺实质破坏性疾病（如支气管扩张），长期住院和机械通气等。 ③菌血症性绿脓杆菌感染的 HAP：机体免疫功能