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神经系统的病情观察 及护理 意识状态 意识状态：意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反映，是脑损伤病人最易出现的变化之一。 护士应了解①有无意识障碍；②意识障碍的程度；③意识障碍的变化。 意识状态 意识障碍程度的分类各家未完全统一 主要是通过给予语言和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。 意识状态1 嗜睡，昏睡，昏迷，去大脑皮质状态，谵妄 五个状态 （1）嗜睡是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 　　 意识状态1 （2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 意识状态1 （3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅、 深、极度昏迷 浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 　 意识状态1 　　深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 　　极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 意识状态1 （4）去大脑皮质状态为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。 意识状态1 （5）谵妄系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。 意识状态2 传统方法 将意识状态分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级 意识状态2 意识状态3格拉斯哥昏迷积分（GCS） 睁眼（反映脑干激活系统的活跃程度）、言语（反映大脑网状结构系统功能和高级综合能力）、 运动（反映大脑皮质的功能状态）三方面所得总分表示意识障碍程度。 最高分为15分，表示意识清楚；13~14分为轻度；9~12分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。 意识状态3格拉斯哥昏迷积分（GCS） 意识状态3格拉斯哥昏迷积分（GCS） 儿童(4岁)GCS评分: 运动 同成人上。 语言 5 - 微笑，声音定位，注视物体，互动 4 - 哭闹，但可以安慰；不正确的互动 3 - 对安慰异常反应，呻吟 2 - 无法安慰 1 - 无语言反应 睁眼 同成人 特殊患者的评分2T评分 因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。 * 将三类得分相加，即得到GCS评分。 意识状态 ①由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼、肢体活动等，均示病情好转；②由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，强刺激下才能唤醒，表示病情加重。 ③注意中间清醒期。 瞳孔 瞳孔的变化可提示脑损伤的情况。正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径约（2 ～ 3）3～４mm，对光反应灵敏。 小于2 mm为缩小，大于4 mm为散大 瞳孔对光反射有直接和间接反射，可分为正常、迟钝和消失。 瞳孔 ①伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现：②双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反应差，多为脑干受损；③伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；④双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷，则提示临终状态；⑤眼球不能外展并复视为外展神经损伤；⑥眼球震颤为小脑或脑干损伤等。 ⑦双侧瞳孔小，光反应消失，提示脑干病变或麻醉未醒 瞳孔 神经外科最为常见的是小脑幕切迹疝：早期患侧瞳孔暂时缩小，光反射迟钝，继而瞳孔散大，光反射消失，晚期双侧瞳孔散大，早期瞳孔