评审版医疗质量与安全督导检查表3.docVIP

医疗质量安全检查表 检查目录 检查主要内容 检查文档资料 检查办法 存在问题及整改情况 一、组织机构 （1）安全生产及医疗安全管理组织机构，办公人员配备，安全生产责任制分解落实情况。 健全安全组织，定期开展安全培训检查，完善相关预案。 现场检查，查阅资料 （2）安全管理 重点部位及设备和物品（毒麻、剧限药品）专人管理，资料齐全 现场检查，查阅资料 二、医疗质量 二、医疗质量 （1）三级医师查房制度 认真执行三级医师查房制度 随机抽查2个科室10份病历；查相关制度是否落实或落实有无缺陷。 （2）疑难病例讨论制度 定期组织院科两级疑难病例讨论 查看2个科室及医务科相关讨论记录本 （3）会 诊 制 度 认真执行院内科内、科间会诊制度 抽查相关记录 （4）危重患者抢救制度 严格执行危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录规范、完整、及时 查抢救流程、检查记录，随机抽查急诊科及2个临床科室；抢救器械和药品是否齐备，品种、数量相符。 （5）术前讨论制度 严格执行术前讨论制度 随机抽查5份手术病历 （6）死亡病例讨论制度 严格执行死亡病例讨论制度 抽查3份死亡病案是否在规定时间内完成死亡病例讨论。 （7）交接班制度 交接班制度 交接班本 交接班记录 随机抽查各科室有无交接班制度；交接班记录是否完整齐全。 三、医疗安全 （1）预案制度 健全医疗安全防范预案、责任合同及责任追究制度 查相关制度、预案、责任合同、08—09年医疗差错事故（纠纷）发生起数，调查处理情况。 （2）依法执业 严格依法执业，持证上岗 随机抽查4个科室持证上岗情况，并对医疗质量、安全有无持续改进措施；相关措施落实是否到位。 （3）医疗质量安全管理 定期开展医疗质量安全教育培训和质量安全检查 查医院质控科，随机抽查3个科室。 （4）医疗差错事故管理 严格医疗差错事故登记、报告制度 随机抽查3个科室及医务科登记报告情况。 （5）手术管理 严格执行术前讨论和手术分级管理制度 抽查2个手术科室，查是否严格执行。 四、护理质量 （1）查对制度 严格执行 随机抽查3个科室 （2）交接班制度 严格执行 随机抽查3个科室 （3）分级护理 严格执行 随机抽查3个科室 （4）危重患者抢救制度 严格执行 随机抽查3个科室 （5）差错事故登记报告制度 严格执行 随机抽查3个科室 五、院感控制 （1）制度方案 认真落实《医院感染管理办法》，健全工作制度、方案 查资料及记录；查工作制度是否落实。 （2）科室人员配备 科室人员健全 查科室 （3）管理资料 加强医院感染监测，健全相关资料，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。 查相关资料 六、院前急救 （1）科室人员配备 现场随机检查 检查近2个月的急诊科排班表，并检查在岗情况。 （2）设备物品配备 现场随机检查 有面积足够，设施完善的抢救室（8㎡/床）； （3）供氧条件及抢救设施 现场随机检查 供氧及急救物品设备齐全、使用正常、随时调用。 （4）院内急诊会诊 随机抽查 院内急诊会诊迅速到位 （5）急救“绿色通道” 现场检查，查相关资料 抽查“120”急救呼叫车辆调度是否及时；抢救小组有无明确的联络方式和到位时间；急诊科按病情分级及重症优先的诊治制度及措施；针对群体性（3人以上）伤、病、中毒的应急预案（包括空间安排、设施配给、人员调动）。手术“绿色通道”畅通情况。 2011年“医疗质量万里行”活动检查——总表 省份 　 医院名称 　 重点要求 检查方法与检查内容 检查专家专业 分值 实得分 医院管理、核心制度管理、院务公开、重点科室管理部分（350分） （一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。 医院管理与临床专业 100 （二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。 医院管理 30 （三）加强医疗技术临床应用管理。 医院管理 60 　 （四）落实患者安全目标。 医院管理 60 　 （五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。 医院管理 70 　 （六）规范医疗机构重点科室管理。 临床专业 30 　 药事管理部分（150分） （七）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。 药事管理、临床药学、医院感染科、信息管理 150 　 抗肿瘤药物管理部分（100分） （八）加强医疗机构抗肿瘤药物管理，推进抗肿瘤临床合理应用。 药事管理、临床药学 100