2010年执业药师培训课题ppt课件.ppt

心力衰竭的药物治疗;心力衰竭的基本知识 心力衰竭的病理生理变化及药物的作用靶点 常用治疗药物及其临床评价 心力衰竭药物治疗的新靶点及其研究概况; 心力衰竭的基本知识;心力衰竭患者几乎均有器官充血的症状，故又称 为充血性心力衰竭（Congestive heart failure， CHF）。 根据心功能不全发生的缓急，循环系统代偿程度 的差别，临床分为急性心功能不全、慢性心功 能不全和代偿性心功能不全等。; 收缩蛋白及其调节蛋白 肌动蛋白(actin) 肌凝蛋白(myosin) Ca2+调蛋白(troponin)等 物质代谢与能量供应 O2 、三羧酸循环、ATP等 Ca2+ 一般将增强心肌收缩性的作用叫做正性肌力作用 （Positive inotropic effect），反之称为负性肌力 作用（Negative inotropic effect）。; 心脏在收缩之前所承受的负荷，以舒张末期心室血容量（LVEDV）或由此对心室形成压力(LVEDP)来间接表示。 当前负荷增加超过一定限度时，由于肌纤维过度牵张，心肌收缩力反而减弱。在心功能不全时，由于舒张末期心室容量增大和左心室顺应性改变，前负荷明显升高。 对心功能不全的病人来说，降低前负荷可改善左心室功能。;指心脏在收缩过程中所承受的压力负荷，即心室射血时所需克服的阻抗，包括室壁张力和血管阻力。在心功能不全时，由于心室壁张力增加，左心室射血阻抗增加，因而后负荷明显升高。后负荷稍微降低一点，就能明显改善心功能不全病人的左心室功能。; 在一定范围内，心率加快可以加强心脏泵血功能，因为心输出量等于心搏出量乘心率之积。 如果心率过快，每分钟超过180次，由于舒张期过短，心室充盈不足，心肌代谢所需物质消耗过多，心脏泵血功能反而下降。 对于心衰病人，减慢心率有助于心脏功能的改善。 ; 持续增高又可引起β1 受体下调，腺苷酸环化酶活性降低，细胞内cAMP水平降低，影响Ca2+内流，而减弱心肌收缩力； 持续增加外周血管阻力和心室射血阻力，加重心脏负荷，形成心力衰竭的恶性循环； 血液中儿茶酚胺浓度增高直接影响生存时间，可能与其增加室性心律失常、心肌缺血和心肌损害，激活肾素-血管紧张素系统和增强血小板聚集有关； ???心肌产生直接毒性：增加心肌细胞膜通透性和氧耗量、引起胞内钙超载和舒张期钙释放迟缓、导致心脏舒缩功能障碍和紊乱，并诱发心律失常,最终加速HF进程。;7.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）;;8.内皮素（ET）：心衰时，血浆中的ET1增加，且增加的程度和心衰严重度呈正相关。;内皮素(ET)对心力衰竭的不利作用;EDRF具有舒张血管、抑制血小板粘附、聚集及释放反应 的作用。 心衰时，冠状血管、骨骼肌和皮肤血管对乙酰胆碱所介 导的内皮依赖性扩血管效应显著降低， EDRF产生和释放 不足，患者血管扩张反应性降低，促进心衰多种症状的形 成。心衰严重时， EDRF（NO）释放量增加。 EDRF (NO) 释放增加，对心脏具有负性肌力作用，并产生损害作用；NO 抑制三羧酸循环和与细胞色素氧化酶上的氧竞争而抑制酶活性，减少ATP 生成，从而抑制心脏收缩；NO 还可诱导心肌细胞凋亡，使心肌细胞减少。 ; 为心脏内分泌激素，具有排钠、利尿、扩张血管、降低心脏前后负荷、改善心肌营养、对抗SAS、RAAS和AVP（精氨酸加压素）的作用，有利于心衰的改善。心衰时， ANF水平较高，但其作用较弱（半衰期短）。 ; 心肌细胞死亡：被动死亡和主动性死亡即凋亡。 心肌细胞凋亡：氧化应激,压力或容量负荷过重,神经-内分泌失调,细胞因子,缺血、缺氧等均可诱导细胞凋亡，成为心衰的原因之一。 心肌细胞功能丧失： 心肌顿抑：心肌缺血/再灌注后，恢复血液供给，但其舒缩功能尚未恢复，处于“无功能状态”，见于自由基毒性、钙超载、ATP缺乏等因素。 心肌冬眠：低灌注或缺氧时，心肌收缩功能降低接近冬眠无功能状态。 ;12.心肌重构;13.β受体下调;心衰的病理生理变化;心衰发生的原因;（2）后负荷增加 心脏收缩排血时所承受的负荷增加 常见： 肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压加重右心室后负荷 高血压、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄加重左室后负荷 左室舒张期顺应性减退 左室舒张充盈时的扩张能力减退 见于严重冠心病、高血压和肥厚型心肌病患者。其左室舒张压明显增高，影响心室充盈致心力衰竭。;心衰的病理生理变化;NATURE REVIEWS -DRUG DISCOVERY.2007,6:127139;细胞变化; 药物作用靶点; 常用药物及其临床评价; Ⅰ. 强心苷类 Cardiac glycosides; 1. 药动学特点; 强心苷增加兴奋时心肌细