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肝胆疾病总结 胆囊结石（gallbladder stone） 诊断：Symptoms：biliary colic－位置（右上腹）、放射（右肩）、诱因（油腻）、加重（夜间）、缓解（运动？） Fever？chill？jaundice？nausea？vomit？ PE：liver？gallbladder？murphy？jaundice？ 辅查：B超正常值：胆囊（7×4、8×3），胆总管（直径0.6～0.8） 手术指征：有症状：反复发作；坎顿导致急性发作； 无功能：胆囊萎缩；充满结石。 胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝下缘，包含（2血管：胆囊动脉、肝右动脉；1胆管：副肝管） 【肝胆解剖要点】 肝脏膈面光滑隆凸，大部分与横膈相贴附，其前上面有纵行的镰状韧带，前下缘有肝圆韧带；镰状韧带向后上方延伸并向左、右伸展称冠状韧带，后者又向左右延伸成为左、右三角韧带，在右冠状韧带前后页之间，有一部分肝面没有腹膜，称肝裸区。 肝脏脏面有两个纵沟和一个横沟，呈H形。右纵沟由前方的胆囊窝和后方的腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉入下腔处，即第二肝门；左纵沟由前方的脐静脉窝（内有肝圆韧带）和后方的静脉韧带组成；横沟为第一肝门所在（胆总管、肝动脉、门静脉）。 肝脏周围的间隙：肝上间隙被镰状韧带分为右肝上和左肝上间隙，前者被右冠状韧带和右三角韧带分为右前肝上和右后肝上间隙；肝下间隙被肝圆韧带分为右肝下和左肝下间隙，后者又被肝胃韧带（小网膜）分为左前肝下和左后肝下间隙（小网膜囊）。 分段：Couinaud八段法： I段：尾状叶； II段：左外叶上段； III段：左外叶下段； IV段：左内叶 V/VIII段：右前叶； VI段：右后叶下段； VII段：右后叶上段 血管：两个系统：Glisson系统、肝静脉系统。 门脉系统与体循环的四个交通支： 胃底和食管下段交通支：胃冠状静脉（是冠状静脉的胃支，此外还有食管支和高位食管支）与食管下端静脉丛吻合，通过奇静脉入上腔； 肛管和直肠下段交通支：肠系膜下静脉-直肠上静脉、直肠下静脉与肛管静脉吻合，经阴部内静脉入下腔 前腹壁交通支：脐旁静脉与腹比上下深静脉吻合，然后分别入上下腔 腹膜后交通支：肠系膜静脉分支与下腔静脉分支吻合（Retzius静脉），入下腔。 肝十二指肠韧带内，肝固有动脉位于胆总管内侧、门静脉前方，在其未入肝门前，分为左、右肝动脉。 胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝下缘，包含（2血管：胆囊动脉、肝右动脉；1胆管：副肝管） 肝脓肿 临床：寒战、高热，肝区疼痛，乏力、食欲不振、恶心、呕吐。肝区压痛和肝大，右下胸部和肝区有叩击痛；又是有反应性胸膜炎或胸腔积液。如脓肿移行于肝表面，其相当部位可有皮肤红肿、凹陷性水肿；若脓肿位于右肝下，常可见右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，且能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显触痛及腹肌紧张。左肝脓肿时，上述体征局限在剑突下。并发于胆道梗阻的病人，常见有黄疸。其它原因的化脓性肝脓肿，一旦出现黄疸，表示病情严重，预后不良。 诊断：急性肠道/胆道感染病例中，突发寒战、高热、肝区疼痛、肝大，且有触痛和叩击痛等，应想到肝脓肿可能。WBC计数升高，中性粒比例增多，有核左移或中度颗粒。肝功可轻度异常。腹水/黄疸少见，若存在，提示肝脏广泛损害；若早期出现黄疸，多继发于胆管阻塞性病变。急性期约1/3病人血培养阳性。X线检查可见肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限；位于肝脏膈面的大脓肿，可见膈肌局限性隆起，并伴右下肺受压、肺段不张、胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸。B超可作为首选检查方法。其余还可选放射性核素肝扫描、CT、MRI等。B超引导下穿刺脓液应做细菌涂片和培养，并做药敏试验。 鉴别诊断： 阿米巴性肝脓肿：常有阿米巴性肠炎和脓血便病史，粪便中可找到阿米巴包囊和滋养体。治疗上以抗阿米巴药 ＋ 穿刺吸脓为主；肝脓肿以控制感染 ＋ 手术为主。 胆囊炎、胆石症：反复发作病史，全身反应较轻，右上腹绞痛，Murphy征＋，血清胆红素增高，尿胆红素阳性，X线、B超均有助鉴别。 右膈下脓肿：畏寒、发热等全身反应和肝区压痛、叩痛等局部体征都没有肝脓肿显著，主要表现为胸痛和深呼吸时疼痛加重。B超鉴别诊断意义大。 原发性肝癌：病史体征与肝脓肿明显不同，加上AFP和B超即可鉴别。 肝囊肿合并感染：有肝包虫病或先天性肝囊肿病史。 右下肺炎：呼吸系统症状、体征。 肝海绵状血管瘤：B超、CT、肝动脉造影可鉴别。 治疗： 非手术：适用于急性期尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿。 大剂量有效抗生素＋全身支持疗法 手术：对较大的脓肿，估计有穿破可能，或已穿破，在应用抗生素同时