例急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论ppt课件.pptVIP

1例急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论;;病史资料;既往史: 高血压病史10余年，最高165/100mmHg，房颤病史2年，服用阿司匹林、氨氯地平；血压控制在140/80mmHg左右。否认冠心病病史、糖尿病史，无慢性咳嗽、咳痰病史。 个人史、家族史：有吸烟史，无饮酒嗜好；父母兄弟姐妹病史不详。 入院查体：体温36.4℃，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心界无扩大，双下肢无水肿。;01;02;02;2017年6月20日（D4）： 患者情况：诉胸闷、胸痛较前明显缓解，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，精神可，食欲欠佳，大小便正常。查体：血压126/74mmHg，心率84次/分。 用药情况：停用 乳果糖口服溶液 10ml po tid。;2017年6月23日（D7）： 患者情况：诉头晕，偶感心前区疼痛，持续约10秒钟，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。查体：血压112/74mmHg，心率80次/分，双下肢无水肿。 检查结果：心脏彩超示：符合治疗声像图改变：1、左房大?2、乳头肌及心尖水平左室下壁收缩运动减弱，搏幅减低3、二尖瓣少量反流?4、左室松弛延迟?5、左室收缩功能降低。腹部彩超示：脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、双肾声像未见明显异常。胸片示：两肺纹理增粗。肝功能示：谷丙转氨酶52.4U/L、谷草转氨酶43.9U/L，心肌酶谱示：乳酸脱氢酶316.6U/L、a-羟丁酸315.6U/L，肾功能正常。 用药情况：停用 注射用低分子量肝素钙 5000IU ih q12h 注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd 酒石酸美托洛尔片6.25mg po bid 加用 酒石酸美托洛尔片12.5 po bid;2017年6月26日（D10）： 患者情况：诉偶有头晕，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。查体：血压116/70mmHg，心率78次/分。今日患者要求出院，评估病情后予以办理。 辅助检查：头颅+颈椎CT示：1、颅内未见明显异常。2、符合颈椎病影像学改变。。 出院诊断：急性下壁心肌梗死 心房颤动 高血压病2级 出院带药：阿司匹林肠溶片 100mg po qn 硫酸氢氯吡格雷片 75mg po qd 阿托伐他汀钙片 40mg po qd 苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd 酒石酸美托洛尔片 12.5 po bid 单硝酸异山梨酯缓释片 40mg po qd ;1：试评价该患者院外预防房颤血栓的治疗方案。2：试评价该患者降压治疗方案。3：试评价该患者PCI术后的抗栓治疗方案。;;治疗房颤常需要口服抗凝剂（OAC，主要是华法林）减少缺血性卒中，而合并有冠心病的患者需要长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件，特别是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，支架内再狭窄和支架内血栓的风险增加了抗凝治疗的复杂性。 作为两种常见的心血管疾病，房颤和冠心病有着某些共同的危险因素，如糖尿病和高血压。因此冠心病是房颤最常见的合并症之一，临床上约有20％ ～ 30％的房颤患者合并冠心病。;抗栓需求与出血风险叠加，促成PCI术后合并房颤抗栓困境; ; ;《 2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范》： 1、CHADS2评分≥2分，具有中-高度卒中风险，长期口服抗凝治疗 2、CHADS2评分＝1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林 3、CHADS2评分为0分，一般无需抗栓治疗 4、部分低危患者，接受抗凝治疗，仍能获益 5、抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者 结论：该患者CHADS2为2分，具有中-高度卒中风险，院外优先选用口服抗凝药治疗，不宜选用阿司匹林。;降压药物的选择;高血压伴冠心病药物推荐;《2016急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南》;结论：该患者初始降压选用氨氯地平，应推荐ACEI和β受体阻滞剂作为首选降压药，降压同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构，控制房颤心室率、预防房颤的发生和发展。;《2016急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南》、《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》： 1、阿司匹林负荷量300mg后以100mg/d长期维持 2、阿司匹林基础上联合1种P2Y12受体抑制剂至少12个月 3、P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（180mg负荷量后以90mg 2/d维持）；不能使用替格瑞洛者，建议使用氯吡格雷（300～600mg负荷量后以75mg