腔镜手术的麻醉ppt课件_2.pptVIP

第三十四章 腔镜手术的麻醉;教学要求; 重点 腹腔镜手术操作对生理的影响。 难点 腹腔镜手术麻醉并发症及其防治。 ;种类繁多; 第一节 腹腔镜手术操作对生理的影响 (熟悉);一、对心血管系统的影响;在腹内压低于10mmHg时，中心静脉压（CVP）及肺小动脉楔压（PAWP）升高，周围血管阻力（SVR）增高，心排出量（CO）和平均动脉压（MAP）上升， 当腹腔内压超过20mmHg时，CVP下降，SVR进一步增高，心指数（CI）及CO下降，而MAP无明显下降或仍增高， 腹腔内持续正压可经膈肌传至胸腔，使胸腔内压增高，减少回心血量，增加肺内分流，导致心排出量下降，同时影响心肌的舒缩功能。 ;气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于充气使．腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常，发生率约为14%。表现为心动过缓，结性心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏。 ; ; 二氧化碳溶解吸收的影响 CO2可透过腹膜吸收人血而影响循环，其吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压力和手术时间长短有关。在腹膜毛细血管不严重受压的情况下，腹腔内压力越大，手术时间越长， CO2吸收入血则越多。高CO2血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。对血流动力学的影响是根据二者整合的结果。;二、对呼吸系统的影响;在非全麻下行妇科腹腔镜手术时，则表现为腹式呼吸运动受限，呼吸频率加快，每分通气量增加，以维持正常的O2和CO2分压。在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官对肺后部压迫，肺前部换气多于后部；而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，可导致通气血流比值（VA/Q）失衡。合并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为严重。 ;三、其他生理改变;第二节 腔镜手术的麻醉;一、麻醉前评估与准备;对较严重的心肺疾病而内科治疗不满意的病人，术中可能难以耐受气腹和CO2吸收所引起的呼吸循环改变，应考虑施行剖腹手术。 ; 麻醉前准备与用药;;二、麻醉选择;（一）全身麻醉;使用肌松药可控制膈肌活动，有利于手术操作；在监测PaCO2下，能及时调节每分钟通气量，以维持PaCO2在正常范围。 ; 麻醉实施;（二）硬膜外麻醉;适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腹腔镜手术麻醉，如某些妇科腹腔镜手术的麻醉。硬膜外阻滞平面一般控制在T4～T12水平（胆囊手术）或T6～S4水平（妇科手术），术中常需辅助麻醉性镇痛药。 ;采用硬膜外麻醉施行腹腔镜手术时应注意;③人工气腹使腹内压上升，膈肌上移，加重对呼吸的抑制。 硬膜外阻滞不能消除气腹对膈肌的过度牵张和CO2对膈表面直接刺激所引起的寒战及肩部放射性疼痛。;（三）全身麻醉复合硬膜外麻醉;（四）局部麻醉;三、术中监测; 尿量监测：对于心肾疾病、高龄及危重病人，术前应留置导尿管，监测术中尿量，判断心肾功能。留置导尿管还可改善术野显露，减少术中对膀胱损伤。 神经肌肉传递功能监测：利用神经刺激器，选择单刺激和四个成串刺激（TOF），可了解全麻中肌松情况，及时追加肌松药及合理使用拮抗药。;四、麻醉中应注意的问题; 人工气腹在上腹部手术一般将腹内压控制在10～15mmHg，不应超过20mmHg。下腹部手术则控制在20～40mmHg以下。过高的腹腔内压可造成心肺功能紊乱。对于心肺功能不全的病人，为避免腹内压增高引起的并发症，可建议使用腹壁提升器，也可运用低容量CO2，使腹内压控制在5mmHg以下。 ; 注意体位的改变。在腹腔镜胆囊切除术时，一般采用头高足低位（10°～20°），如过度倾斜、手术时间长，老年病人术中可发生低血压。而妇科腹腔镜手术取头低足高位，如采用硬膜外麻醉时，可加重气腹造成的呼吸功能障碍。如发现问题应及时处理。 ; 加强术中呼吸管理。应根据气道压力及PETCO2的结果来调整间歇正压通气（IPPV）的量和频率，慎用PEEP。在人工气腹后，一般使用过度通气，适当增加呼吸频率和潮气量，以排除体内过高的CO2；但过分地过度通气，可使血中CO2浓度过低，对于冠心病病人可导致冠状动脉收缩和缺血，严重时可出现心血管意外。 ;全麻中应掌握好肌松药的应用，术中充分的肌肉松弛有利于人工气腹，创造良好的手术环境，防止躁动导致的腹腔内脏器的意外损伤。 ;术中可出现腹腔内血管意外损伤而导致难以控制的出血，也可出现其他腹内脏器损伤或手术困难，须立即将腹腔镜手术改为剖腹手术。发生率为2%～10%。应作好麻醉配合，积极输血输液，应用血管活性药物，维持循环稳定。 ; 硬膜外麻醉时，应注意气腹、体位及麻醉范围对呼吸循环的综合影响，控制好麻醉平面，麻醉性镇痛药的使用应恰当。有放射性肩痛时，需减慢充气速度（1～1.5L/min），维持较低腹内压（＜10mmHg），一旦出现呼吸抑制可面罩加压给氧或改为气