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- 2018-07-31 发布于贵州
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《护理文件书写与管理规范》课件
胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 护理文件书写规范 外一科 李 国 莉 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 主要内容 护理文件书写内容及具体要求 护理文件书写的基本要求 护理文件书写的质量控制要求 护理记录内涵质量解读 护理文件书写质量评价标准 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 护理文件书写的基本要求 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 蓝黑墨水 碳素墨水 ②签名 客观 ① 书 真实 写 准确、及时 完整、规范,签全名 ③ 医学术语 (通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文 ) ④ 文字工整 字迹清晰 表达准确 语句通顺 标点正确 ⑤签字 我院注册护士 实习护士、试用期护士书写的内容,应经过本医疗机构合法执业护士审阅 修改并签名 格式: 老师/同学 ⑥ 上级护理 人员有审 查修改下 级护理人 员书写护理记录的责任 ⑦ 抢救记录 结束后6h 内据实 及时补记, 并加以注明 ⑧日期和时间 时间:北京时间24小时制 计量单位: 采用我国 法定计量 单位 ⑨ 保 持 医 疗 护 理 记 录 的 一 致 性 ⑩ 护理文件页面 清洁整齐, 打印清晰, 护士必须 手签全名 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 护理文件书写内容及具体要求 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 血压应当按医嘱或护理常规测量,每周至少记录一次;新入院患者当日应当测量并记录血压,如为下肢血压应当标注 应当将前一日24小时总入量记录在相应栏内,每隔24小时填写1次,不足24小时者按实际时间总结量填写 应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写一次,不足24小时者按实际时间总结量填写 应当将前一日24小时(14时-14时)大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 如因病情或特殊原因不能测量者,在入院当日体重栏填写“平车”,在住院期间填写“卧床”。 如因病情或特殊原因不能测量者,在入院当日身高栏填写“平车”。 特殊项目栏 长期医嘱单有医嘱后须立即打印,并及时手签名 注意事项: 1、取消医嘱由医生用红笔在该项医嘱相对应的“执行时间”栏内写“取消”,签日期、时间,并在“执行者签名”栏内签全名。 2、临时医嘱单医嘱由医生执行的项目签字由执行医生进行。 3、转往他科病人,本科室还未执行的临时医嘱,请本科室医生取消后再转往他科。 4、医师下达的“手术”医嘱,护士只执行,不需签执行时间及签名。 5、临时医嘱单有医嘱后须立即打印,并及时手签名。 注意事项:1、记录应全面、准确、实事求是。 2、在病员入院后2小时内由当班护士完成记录,记录后及时打印并手签名。 3、经急诊“绿色通道”进行手术的病人,术后如送住院或ICU监护,首次评估及护理记录由接收住院科室(或ICU)书写。 每个时间段首行记录不空挌。 病人类别 频次 特级护理、病重、病危病人 白班至少1次/2小时记录,夜班至少1次/4小时或病情变化及时记录,时间具体到分钟 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理 病情变化或特殊检查、诊疗均需作护理记录 床边心电监护患者 每2小时记录生命体征(或根据医嘱及病情进行记录),病情变化应及时记
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