医药卫生细菌耐药与抗菌药物的合理应用ppt课件.ppt

恰当地联合用药 1.要有联合用药的适应症 2.要了解联合用药的结果 3.恰当选择联合用药方式，记取历史教训 1）一般情况下二联即可； 2）必要时可三联、四联； 3）且莫认为越多越好，特别是年老体弱、年小体弱的病人。 提高疗效，降低毒性， 延缓或减少耐药性的产生 病例5：男，78岁，一天来因发热、腹泻，陷入昏迷，于12月8日夜入院。入院一日腹泻加重，日泻8次，脓性黏液便，伴里急后重，高热41oC。入院后输液矫正脱水，静滴四环素及一般支持疗法，9日上午渐清醒，能对答问话，但不甚清楚，持续治疗3天后未进一步好转，大便次数较多。12日肌注氯霉素，利特灵保留灌肠，仍不见效。14日加用新霉素口服，15日大便减为3次，但17日又趋恶化，大便不可数，体温40oC，心率120次，昏迷，有严重全身衰竭表现。鉴于患者年老，病情危重，家属提出放弃积极治疗。医生当即停用一切抗生素，只静注葡萄糖液，内服维生素B1，C及针刺疗法。三日后体温降至38oC， 37oC，大便转为正常，食欲增进，以后病情日益好转，12月30日病愈出院。诊断：菌痢伴有中毒性休克；肠菌群失调。 讨论：从该病例停用一切抗生素中得到什么启发？ 根据PK-PD相关性制定抗菌药使用策略 为使抗菌治疗发挥疗效和减少耐药菌株产生，必须根据药动学/药效学参数指导抗生素治疗。 PK=Pharmacokinetics,药代动力学 PD=Pharmacodynamics,药效动力学 （1）时间依赖性抗菌药物： 包括β-内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖肽类抗生素等 决定疗效的参数是血药浓度高于MIC的时间即 TimeMIC（TMIC） TimeMIC ≥40%～50%（一般可达到满意杀菌效果） TMIC ≥60%～70%（能达到很满意杀菌效果） ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 血药浓度高于MIC的时间即应达到给药间隙时间的40-50% （2）浓度依赖性抗菌药物： 包括喹诺酮类，氨基糖苷类， 四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。 判定本类药物能否达到满意疗效的指证为： PK/PD：AUC/MIC (AUIC) 或 Peak/MIC AUIC≥ 12.5 Peak/MIC≥ 10-12.5 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ AUC: 曲线下面积 (PK参数) Peak: 血药峰浓度 (PK参数) MIC: 最低抑菌浓度 (PD参数) 抗生素PK/PD参数 T(h) Con. Cmax/MIC AUC/MIC MIC TMIC 不同药物不同浓度杀菌曲线 Time（h） LogCFU Tobramycin 妥布霉素 Ciprofloxacin 环丙沙星 Ticarcillin 替卡西林 氨基糖苷类： 具有抗生素后效应，推荐每天一次给药，以提高血药峰值浓度。 喹诺酮类 ： 则应适当提高给药剂量，严重感染应用400mg静脉滴注q12h,疗效更确切、更安全。 共选择机制 对X敏感 (MIC 8 mcg/ml) 对X耐药 (MIC 64 mcg/ml) X 20 mcg/ML 对Y耐药 (MIC 64 mcg/ml) 敏感菌落中存在着自发的突变菌株（同时对X和Y抗生素耐药） 给予X抗菌素后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来 耐药的克隆繁殖并成为临床表现，同时对X和Y耐药，即使没有使用Y抗菌素 Science 2009;325:1089 美国制药企业抗感染药开发情况 IND:investigational new drug NME: new molecular entity 抗G+菌感染药物研究进展 近年来被批准用于临床的新抗生素有 利奈唑胺(第一个用于临床的噁唑烷酮类药物)、 达托霉素(第一个用于临床的脂肽类药物) 泰利霉素(由克拉霉素衍生而来的酮内酯类药物) 替加环素(静注用广谱四环素类药物) 糖肽类抗生素:替考拉宁 链阳霉素类:Synercid (奎奴普丁/达福普汀) 抗G-菌感染药物研究进展 第四代头孢菌素 ?-内酰胺酶抑制剂复方制剂 碳青霉烯类 药物 厄他培南 亚胺培南 美洛培南 比阿培男 多利培南 帕尼培南 抗G+活性 +++ +++ ++ ++± ++ +++ 抗G-活性 ++± ++± +++ ++± +++ ++ 抗