小儿血尿的诊断与鉴别诊断2016ppt课件.pptx

小儿血尿的诊断与鉴别诊断 广西医科大学第一附属医院儿科 覃远汉血尿的定义正常人尿中红细胞仅为0～2个/高倍视野血尿是指尿液中红细胞数超过正常,是儿科泌尿系统疾病最常见的症状，可分为:镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样镜下血尿取新鲜清洁中段尿（以清晨为好）10ml，以1500转/分离心沉淀5分钟，弃上清液，将管底沉渣0.2ml混匀后涂片镜检判定标准： 尿沉渣显微镜检查，离心尿中RBC≥3个/HP，或尿沉渣红细胞计数8×106/L(8000个/ml)，三次以上。肉眼血尿 当尿红细胞2.5×109/L(1000ml尿中含0.5ml血液)肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关中性或弱碱性尿——鲜红色或洗肉水样酸性尿——浓茶样或烟灰水样血尿的颜色尿潜血阳性 ? 血尿?尿分析时，尿液必须新鲜（2h之内），未加防腐剂或药物，未经离心沉淀血尿检测原理：利用血红蛋白中的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析尿潜血阳性 ? 血尿?健康儿童1.8%～5.8%尿OB阳性，尿OB与镜检往往不平行尿OB可作为血尿的筛选试验，确诊血尿应以镜检为准发 病 机 制1．致病因素的直接损害 肾脏有丰富的血管分布，很多疾病可使其血管完整性遭到破坏，如肾结石、肿瘤引起的溃疡和浸润。发 病 机 制2．免疫反应损伤 由于抗原抗体免疫复合物沉着于肾小球基膜，激活补体造成基膜破坏和断裂。发 病 机 制3．肾小球缺血缺氧 因肾血管病变如肾小动脉硬化、肾静脉血栓形成，造成肾小球缺血缺氧，使肾小球滤过膜的通透性增加。发 病 机 制4．凝血机制障碍 可造成包括血尿在内的全身广泛性出血。发 病 机 制5．肾小球毛细血管腔内压增高 各种原因的肾淤血包括心力衰竭、左肾静脉受压综合征可使肾小球滤过率增加。诊断步骤确定真性血尿判断血尿来源结合临床资料分析原因非肾小球性血尿肾小球性血尿确定真性血尿以下为假性血尿：①摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或药物如大黄﹑利福平﹑苯妥因钠等也可引起红色尿②血红蛋白尿或肌红蛋白尿③卟啉尿确定真性血尿以下为假性血尿：④初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色★以上尿检查均无红细胞可资鉴别⑤血便或月经血污染判断血尿来源肉眼观察 暗红色或洗肉水样血尿多来源于肾实质，鲜红色或带有血凝块多来自下泌尿道，血块或混合粘膜样物质多来自膀胱，滴血多来自尿道。判断血尿来源尿三杯试验初段血尿:前尿道疾病终末血尿:膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊全程血尿:膀胱颈以上部位 尿红细胞形态检查（RBC变形的机制）红细胞通过肾小球滤过膜时受到挤压损伤红细胞受到不同pH和渗透压持续变化的肾小管滤液的影响均一型多形型尿红细胞形态均一型均一型尿红细胞形态多种形态肾小球性血尿① 尿沉渣红细胞形态为多形型，异形红细胞为主(相差显微镜下30%)② 伴红细胞管型和肾小管上皮细胞③ 镜下血尿时,尿蛋白定量500mg/24h④ 肉眼血尿时,尿蛋白990mg/24h,或660mg/L,则多提示肾小球疾病肾小球性血尿⑤ 尿中红细胞平均容积测定，若MCV72fl且呈小细胞分布⑥ 尿红细胞电泳：20.64±1.72秒（非肾小球性者为27.27±1.66秒）⑦ 尿中发现免疫球蛋白的颗粒管型：如IgG、T-H蛋白的管型 肾小球性血尿原因 各种原发性肾小球疾病：急慢性及迁延性肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、 IgA肾病、膜增生性肾炎等。继发性肾小球疾病：如系统性红斑狼疮肾炎、紫癜性肾炎、HIV肾病、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒相关性肾炎、溶血尿毒综合征、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）相关性小血管炎等。肾小球性血尿原因 遗传性肾小球疾病：Alport综合征、薄基底膜病、代谢性疾病（Fabry病）等一过性血尿：发热、剧烈运动等非肾小球性血尿①尿RBC形态基本都是正常均一的②终末血尿③血凝块非肾小球性血尿原因 ①血尿来源于肾小球以下泌尿系统②下泌尿道急性及慢性感染③肾盂、膀胱、输尿管结石及特发性高 钙尿症④胡桃夹现象 （左肾静脉压迫综合征）非肾小球性血尿原因 ⑤先天性肾及血管畸形：多囊肾、膀胱憩 室、动静脉瘘、血管瘤等⑥肿瘤、外伤及异物⑦药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺 胺类、氨基糖甙类抗生素、头孢拉定⑧结核、原虫及螺旋体等感染非肾小球性血尿原因 ⑨ 全身凝血功能障碍如：严重肝病、血 友病、血小板减少、弥散性血管内凝 血、维生素K及维生素C缺乏⑩肾血管栓塞及血栓形成结合临床资料分析 有无前驱感染及前驱感染期：急性肾炎：常有较明确的前驱病史，于感染后10～14天出现血尿（BP、血ASO、C3、BUN、Cr、尿蛋白）；IgA肾病：呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3天 ；结合临床资料分析 有全身多系统损害者要考虑SLE等； 有皮肤紫癜史支持紫癜性