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运行病历书写要求及时限 5月培训课题 运行病历书写要求 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 运行病历书写要求 病历用蓝黑墨水钢笔或黑色签字笔书写，字迹工整清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。如需画图，用红、蓝铅笔描记。 运行病历书写要求 打印病历应使用统一纸张、字体、字号，排版符合医疗文书书写格式要求。各种记录打印后，必须有相关医务人员用蓝黑墨水钢笔或黑色签字笔手写签名。 运行病历书写要求 病历不得涂改、补填、剪贴。书写过程中出现错字时，应用红色墨水钢笔双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印病历经打印，不得修改。 运行病历书写要求 上级医务人员有审查修改下级医务人员的病历的责任。上级医师查房记录需上级医师在系统中审查后方能打印，上级医师留下收写签名。 运行病历书写要求 病历一律用中文书写，各种症状、体征均应用医学术语，度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 运行病历书写要求 病历中各项、各次记录均采用24小时制，一律将时间书写到分。 运行病历书写要求 病历的每页均应填写患者姓名、住院号、页码，病历的页码分为总页码和分页码，总页码由列卷者编码。分页码由相关内容的书写者编码。 运行病历书写要求 疑难病历讨论、危重病历讨论、集体会诊、死亡讨论、术前讨论等记录，病历中记录综合性讨论意见及主持人小结意见，在系统中的核心制度登记上应逐一详