1例全身多处烫伤浅II°1%深II°3%患者护理.docVIP

PAGE PAGE 12 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 9 1例全身多处烫伤浅II°1%深II°3%患者的护理 班级姓名：153护理14班 黄田 指导老师：张力荔/徐剑虹 一、毕业设计原始依据 病例材料：阳某，女性，1岁半，沸水烫伤面颈部及右上肢3小时抱送入院。患儿于3小时前，在家不慎被沸水水烫伤面颈部及右上肢，当即疼痛、哭闹不安。创面可见散在大、小水疱，局部表皮脱落，基底部红润或红白相间，当时未予以处理，急诊送我院门诊，以“全身多处烫伤”收入我科。伤后患儿一般情况可，神疲不安，体温及大小便正常。 既往史：体健，无特殊病史可查。 查体：T：37℃，P：120次/分，R：24次/分，BP:未测，体重：11kg。发育正常，神志清楚，急性痛苦面容，哭闹不安，卧位，查体不合作。满身皮肤和巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。 专科情况：急性痛苦面容，哭闹不安，卧位，查体不合作，头颅大小正常，除双眼睑肿胀明显，无法查及眼球情况；余均（-）。面颈部，创面可见大、小水疱，局部表皮脱落，基底部红润或红白相间。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心肺无异常。心率120次/分，节律齐，心音可。腹平软，无压痛及跳痛，肝脾两肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。右上肢烫伤创面可见大小水疱。余肢体无异常，肛门外生殖器（-）。 入院诊断：全身多处烫伤浅II°1%深II°3%。 护理计划单 姓名：阳某 性别：女 年龄：1岁半 科别：烧伤整形科 病室：一病室 床号：32 住院号日期 时间 护理目标 预期目标 护理措施 护理效果评价 签名 日期时间 解决 部分解决 未解决 10-27 10:00 疼痛：与烧伤的深度以及创面包扎有关。 患儿的疼痛症状减轻或消失。 1.观察记录疼痛的性质、时间、程度及伴随症状和诱发因素。 2.观察包扎肢体的末梢血运及包扎的松紧度。 3.操作时动作轻柔，避免不良刺激。 11-05 8:30 √ 徐剑虹/黄田 10-27 10:00 体液不足：与烧伤面积及深度有关。 患儿无显著的体液缺乏症状。 1.取头低足高，以保证脑部血液供应。 2.定时更换衬垫的敷料，保持创面干燥。 3.按时、按量补充晶体和胶体，维持胶体渗透压及水、电解质平衡。 11-02 12:00 √ 徐剑虹/黄田 10-27 10:00 皮肤完整受损：与创面烧伤、长时间卧床有关。 患儿烧伤得到及时治疗，未进一步受损，皮肤恢复完整。 1.室内温度适合，衣服广宽柔软，被子应干净，不要太厚，避免引起患儿不适，增加瘙痒。 2.双手保持清洁，经常剪 指甲，避免抓伤皮肤继发感染或留下痕迹。 3.鼓励患儿进食富食营养的易消化饮食，如鸡蛋、牛奶等高蛋白，促进伤口愈合。 11-02 8:30 √ 徐剑虹/黄田 10-27 10:00 有感染、窒息的危险：与烧伤期间的皮肤和组织损伤有关。 患儿皮肤粘膜无其它感染，未出现窒息。 注意观察生命体征。 注意观察呼吸频率、深浅、节律及有无发绀等，判断有无呼吸困难。 3.注意有无创面水肿、渗出液增多、肉芽颜色变黑，伤口边缘水肿。 4.做好消毒隔离工作，病房宜有层流装置。 11-02 8:30 √ 徐剑虹/黄田 10-27 10:00 恐惧：与环境陌生和父母分离有关。 患儿恐惧的行为表现和体征减少或消失。 1.为患儿提供安静的休息环境，鼓励家庭成员探视并参加护理。 2.利用护理手段给患儿身心方面良好的照顾，从而使恐惧程度减轻，安全感增加。 3.尽可能触摸、拥抱患儿，与患儿交谈，以减少分离性恐惧 。 11-02 9:00 √ 徐剑虹/黄田 10-27 10:00 与家属的焦虑：担心孩子可能以后留下疤痕增生有关。 家属对疾病的正确的认识，家属的焦虑程度有关。 1.提高情感支持，安慰家属，减轻焦虑心理压力及焦虑的情绪。 2.告诉家属不良的情绪会直接影响患儿，害怕而不配合治疗。 3.指导家属如何去对患儿进行康复干预，促进患儿早日康复。 11-06 9:00 √ 徐剑虹/黄田 四、护理记录 2017-10-27 10:00 患者，女性，1岁半。因不慎被沸水烫伤面颈部及右上肢，于2017-10-27 10:00，急诊抱送入院。入院诊断：全身多处烫伤浅II°1% 深II°3%。入院时体查：T:37℃，P：120次/分，R:24次/分，BP：未测，体重:11kg。患儿入院后按烧伤护理常规护理，一级护理，行烧伤换药一次，观其颜面部暴露创面外涂磺胺银软膏，予以远红外线治疗持续照射。行入院宣教，告知有坠床的危险，嘱其家属 24小时陪护，固定病床上床栏，床尾悬挂警示牌，予以压疮危险诺顿评分为20分，疼痛评分为2分，予以解释安慰，嘱其卧床休息，因