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压疮分期及护理 胃肠病科 杨冰 ;关于压疮管理存在的问题;1.掌握2007NPUAP（美国国家压疮咨询委员会） （压疮的新定义；压疮的新分期；） 2.了解压疮的影响因素、Braden 评分表 3.熟悉压疮的评估 4.熟悉压疮的护理（湿性愈合） 4.压疮监测管理;压疮概况;2007NPUAP压疮的新定义;易发生压疮的高危人群;易发生压疮的高危人群;NPUAP2007压疮分期;可疑的深部组织损伤;;可疑的深部组织损伤;阶段Ⅰ;;阶段Ⅱ;;;阶段Ⅲ;;阶段Ⅳ;;不明确分期;关于黑痂的处理;;伤口护理：清创;压疮的评估;压疮的局部评估; 记录;压疮的影响因素---压力;压疮的危险因素—2.剪切力;;压疮的危险因素—3.摩擦力;压疮的危险因素—4.潮湿;压疮的危险因素评估;压疮危险因素评估量表（RAS）的应用;Braden评分表（1988年）;Braden评分表（1988年）;Braden Scale评分简表;Braden Scale评分法;美国皮肤护理规程;传统的伤口处理方式;湿性愈合理论基本原理;湿性愈合的优点;现代敷料的种类;Ⅰ期压疮的敷料选用;Ⅱ期压疮的敷料选用;Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用;不可分期压疮的敷料选用;何时更换治疗方案？;压疮伤口护理;气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。 ;应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！ ;热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤 ;使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。 ; 压疮的三级防护 ;一、责任护士的监控 ;3、营养状况：饮食习惯及饮食结构　 体质指数：计算方法(体重 / 身高) 　 实验室的检查：血清总蛋白、白蛋白； 血红蛋白；血糖等　　 ; 4、体检：肌力、肌张力、全身皮肤质量 (弹性、色泽、温度、感觉) 等 5、认知能力：对疾病、压疮等认识、配合、信心 。 6、经济状况：选用材料的参考; 7、伤口局部状况：了解伤口部位、大小、深度、有无窦道或腔洞，创面颜色、气味，渗出液性质、量，有无肉芽组织及生长情况，创面有无感染等 8、压疮危险因素评估量表的运用 ; 责任护士通过以上评估，分析病人所处压疮危险状态，制定防治计划，对极高危和院前压疮的病人立即报告护士长。 ;(二) 措施;(2) 应用气垫床或海绵垫：Braden 表评分≤ 11 分，必须使用气垫床减压。; (3) 酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形 气圈；(4) 全身营养支持： 营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素 ，因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；(5) 及时清理大小便： 尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大；　 　 ;(6) 床头交接班: 查看病人局部情况及措施落实情况。 (7)制动病人： 使用减压垫；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；有条件使用悬浮床，禁止在受压发红的部位按摩(按摩会加重局部缺氧) 。; 2、健康教育管理　　病人及家属或照顾者共同参与。教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。 ;3.心理护理 根据患者的心理状态随时评估，并行耐心细致的心理疏导。; (一) 评估　　 1、护士长评估本病区护理人员防治压疮能力，包括：知识水平：护士是否经过压疮知识的培训、掌握的情况如何。　实践能力：了解病区每位护士处理压疮的经验和能力。 ; 2、全面评估病区内压疮的高危病人： 护士长了解高危病人的有关资料，做到心中有数。　　; (二) 检查落实　　 1、检查途径：早晚交接班、创面处理、危重病人的专门检查、护士长不在班委托其他人员检查。2、检查内容： (1) 每日晨床边查房 皮肤：全身皮肤是否清洁、完好 局部伤口：创面进展、有无扩大或缩小，有无渗出。床单位：床铺清洁、平整。减压措施的执行情况：如气垫床充气的饱和度、是否按时翻身、卧位是否正确等。　 　;(2) 在处理创面时：了解