神经外科镇痛镇静专家共识资料祥解ppt课件.pptVIP

重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识 中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会 本共识将重症脑损伤患者界定为：因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。共识的制订过程包括：提出关键问题，系统收集相关的文献，撰写初稿，提交共识编写组专家函审，提出修改意见。修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写组专家审核。共识意见的证据和推荐级别依照推荐等级的评估、制定与评价标准（GRADE标准）。证据级别分为高、中、低和极低4级（表1）。根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、风险、负担和费用的综合判断，推荐级别分为强和弱两种。GRADE标准的优点在于，可以在证据级别低时，可以在证据级别低时，也能够根据综合评价，提出强的推荐意见。这尤其适合于缺乏高级别循证医学证据的临床情况，也常是共识制订时选择的分级方法。 GRADE证据分级标准 级别 评价依据 高级 进一步研究结果几乎不可能改变现有证据的信度 中级 进一步研究结果有可能改变现有证据的信度 低级 进一步研究结果有很大可能改变现有证据的信度， 并可能提出新的结果 极低级 现有证据的信度极不确定 注：GRADE：推荐等级的评估、制定和评价标准 经共识编写组专家讨论，确定本共识涉及以下5个关键问题： 1.重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的； 2.重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监测； 3.镇痛镇静药物选择； 4.镇痛镇静治疗在难治性颅高压中的作用；5.镇痛镇静药物在低温治疗中的应用。 1.重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的 流行病学研究显示，镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的应用并不少见。在神经重症加强医疗病房（ICU）中接受机械通气的患者，应用镇静药物的比例与其他专科ICU收治的患者相似。然而，在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研究中，多数将脑损伤患者排除，导致多项镇痛镇静指南无法对脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见。 镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的，包括控制焦虑、躁动和疼痛；减轻应激反应；提高机械通气的协调性；减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激；这些基本目的也同样适用于重症脑损伤患者。重症脑损伤临床治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。疾病和诊疗操作对患者造成的伤害性刺激，无疑均可能导致脑损伤患者脑氧耗水平的升高。以气管内吸引为例，根据吸引过程中是否出现呛咳和体动为标准，将患者分为镇静满意和不满意两组。结果发现，镇静不满意患者在实施气管内吸引后颅内压明显升高，颈静脉血氧饱和度明显降低。伤害性刺激导致的循环波动也会造成颅内血流动力学改变，尤其是当患者脑血管自身调节功能受损时。在这些情况下应用镇痛镇静药物，其目的不仅在于提高患者舒适度，更重要的是发挥脑保护作用。目前对脑损伤患者镇痛镇静治疗的必要性已经达成共识，但尚缺乏高质量临床研究证据支持镇痛镇静改善脑损伤患者的临床转归。现有的证据主要来自于镇痛镇静药物对一些生理指标的良性影响，如颅内压、脑氧输送和脑代谢。目前的主要问题不是讨论镇痛镇静治疗对重症脑损伤患者的必要性和重要性，而是如何恰当地实施。 对于难治性颅高压患者，有时提高脑氧供的空间有限，降低脑氧耗就成了主要治疗措施。其中最为典型的例子就是大剂量巴比妥类药物的应用，虽然目前尚未获得其改善患者转归的证据，但在欧洲和北美洲针对重症脑损伤治疗的指南中，对推荐将巴比妥类药物作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施。由于巴比妥类药物对循环的影响可能导致脑灌注压的降低，近年来有部分研究探讨了其他镇静药物在难治性颅高压中的应用。 低温治疗是难治性颅高压的另一种二线治疗手段。虽然到目前为止，除心搏骤停患者外，尚无确切证据表明低温治疗能够改善其他类型脑损伤患者的临床转归，轻度低温仍然较为普遍地用于难治性颅高压患者的救治。几乎所有低温治疗的标准流程中都联合应用镇痛镇静药物，当镇痛镇静药物不能有效控制寒战时，常同时应用肌肉松弛药物。 镇静药物也是控制癫痫持续状态的标准用药之一。近年来已有相关的癫痫指南发表，本共识不再进行讨论。 共识意见1：镇痛镇静示脑损伤患者治疗的重要组成部分。脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的，除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。（证据级别高、推荐级别强） 共识意见2：镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药，镇静药物也是控制癫痫持续状态的常用药物治疗。（证据级别高、推荐级别强） 共识意见3：大剂量镇静药物，尤其是巴比妥类药物，常作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施，用于难治性颅高压的控制