厦门市三级甲等综合医院按病种付费的实施效果分析-analysis on the implementation effect of payment by disease in xiamen third-class first-class general hospitals.docx

安徽医 安徽医科大学硕士学位论文 PAGE PAGE VI 厦门市三级甲等综合医院按病种付费的实施效果研究 中文摘要 研究背景 截至2010年底，城乡基本医保参保人数达到12.6亿人。职工医保和城镇居民 医保参保人数分别达到2.37亿人和1.95亿人。随着对卫生服务利用的逐步提高， 如何在有限的筹资水平下，通过改进医疗费用支付方式，加强医保基金管理，建 立医疗机构激励机制，来有效降低参保人的疾病经济风险，同时确保医疗服务提 供的质量，是我国医疗保险制度改革的重点与难点。 国外对按病种付费的成功应用和国内探索性实验的阶段性成果表明，按病种 付费支付方式能够减缓医疗费用增速、缩短住院时间、促进成本管理、促进不同 医院之间费用的平衡、提高服务质量。2001年起，我国江苏镇江、北京、上海等 地在城镇基本医疗保险中试点开展按病种付费，在多年的政府工作计划里，都提 出要对支付方式进行改革,在最新的医改意见中，也提到要“积极探索实行按病 种付费的支付方式”。2005年7月1日起，厦门市在基本医疗保险中实行部分疾病 按单病种结算。 研究目的 本课题研究目的在于全面评价厦门市三甲综合医院按病种付费实施的效果， 分析按病种付费在三甲综合医院实施中可推广借鉴的优势及存在的问题，提出完 善医疗保险按病种付费方式的方案。 研究内容 1、按病种付费实施的基本情况分析 2、按病种付费对医疗费用控制的效果评价 ①医疗费用变化情况分析（指标：总住院费用、次均住院费用） ②医疗费用转嫁情况分析（指标：自付比例——医保患者非医保范围的医疗 费用/总费用） 3、按病种付费对医方的影响评价——对医院收入的影响分析及医方满意度 调查。 研究方法 1、文献检索，资料查阅。 回顾国内外按病种付费方式和实施效果的相关研究，搜集调查地区的相关文 件资料，了解国家以及调查所在地区基本医疗保险相关的政策、文件及按病种付 费办法实施方案。 2、现场调查 利用厦门市区域卫生信息系统（HIS）收集整理厦门市三甲综合医院2005一 2011年住院患者病案首页与费用数据；通过医疗保险中心，收集2005-2011按病 种付费费用相关数据；2005-2011年按病种付费项目的申报、偿付一记录。 选择按病种付费相关科室全体医生、护士，调查其对按病种付费的了解程度 和接受度。 3、重要知情人访谈 采用重要知情人访谈的方法，了解按病种付费制订的目标、项目的实施过程 和成效，以及实施过程中存在的困难与问题，探讨相应的改进途径和解决方案。 访谈对象包括市医保中心负责人、医保中心结算办负责人、调查医院分管院长及 负责人。 研究结果与主要发现 厦门市基本医疗保险按病种付费取得一定成效，表现在:总体控费效果明显， 按病种付费病种医疗费用增速明显低于住院费用增长速度；医保患者总费用低于 或等于自费患者总费用；医保患者医保支付费用与医保定额相互影响。主要存在 问题：按病种付费下非医保费用趋于快速增长；医护人员对按病种付费认知有限， 医院对按病种付费病种费用的控制更大程度取决医院医保管理部门；病种覆盖面 较小，惠及面窄；按病种付费下医疗费用的控制缺乏有效的约束机制。 政策建议 1、扩大按病种付费支付方式覆盖的病种范围。 2、推行临床路径，作为配套措施与按病种付费共同施力。 3、细化疾病诊断分组，适时向DRGs支付方式转变。 4、加强对医院的监管与信息公开工作 5、加强宣传，建立相关补偿机制，充分调动医护人员积极性 6、加快信息化建设，进一步优化操作流程，提高管理效率 关键词:合作医疗;按病种付费;效果;评价 中图分类号:R197.l The research of the Implementation results in case-based payment which applied in tertiary A hospital in Xia Men. Abstract Background By the end of December,2010, the number of insurance of urban and rural basic medical insurance reached 12.6 million people. The number of urban employee medical insurance and urban residents medical insurance respectively reached 237 million and 195 million people. As the utilization of health services has been raising gradually, how to strengthen the financing