心律失常急诊处理要点—刘启明课件.pptxVIP

心律失常急诊处理要点中南大学湘雅二医院刘启明心律失常急诊的特征约2%的急诊病人主诉有心动过速可突然发生，且危及生命诊断治疗要有应激反应的能力其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%、PSVT 35%、AFL 8%）宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为室速心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速心律失常急诊的识别首先识别有无血流动力学障碍——意识不清？——低血压、休克？——心肌缺血症状？——急性心力衰竭？血流动力学障碍——急诊处理首要原则血流动力学障碍 ——判断时间短，某些情况下不需要过分苛求完 美诊断流程 ——治疗措施要快 ——对快速性心律失常多采用电复律无或者轻度血流动力学障碍 ——充分时间进行较为详细的诊断，采用多种方 法诊断 ——处理余地较大，可选择措施较多心律失常急诊的识别识别是否有器质性心脏病识别是否存在心肌缺血或者心功能不全识别是否存在诱发因素 ——电解质紊乱，低血钾？ ——血气和酸碱平衡紊乱？ ——医源性因素（致心律失常药物，致长QT因素 等）？心律失常紧急处理的总体原则首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身的处理急性期抗心律失常药物的选择心律失常紧急处理常见类型窦性心动过速宽QRS心动过速室上性心动过速单形性室性心动过速房性心动过速加速室性自主心律心房颤动/扑动多形性室性心动过速室性期前收缩心室颤动／无脉性室性心动过速非持续性室性心动过速室性心动过速／心室颤动风暴缓慢性心律失常室上性心动过速迷走神经刺激深吸气屏气同时用力做呼气动作（Valsalva法）用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感压迫眼球或按摩颈动脉窦（颈动脉有杂音或有过短暂性脑缺血发作者禁用）冷水浸面室上性心动过速药物治疗维拉帕米和普罗帕酮（首选）腺苷具有起效快、作用消除迅速——冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用三磷酸腺苷（ATP）注意避免低血压、心动过缓只要室上速终止，即可停止用药食管心房调搏术 可用于任何室上性心动过速患者 特别适用于药物无效或无法用药者 特殊情况下室上性心动过速处理伴明显低血压和严重心功能不全者电复律食管调搏术洋地黄伴窦房结功能障碍首选食管调搏也可结合药物，终止前注意需做好食管起搏准备伴有慢性阻塞性肺病避免使用影响呼吸功能的药物首选维拉帕米或地尔硫卓孕妇 首选刺激迷走神经或食管心房调搏血液动力学不稳定时可电转复均无效或有禁忌，可用腺苷、美托洛尔、维拉帕米房颤的处理12导联心电图主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估房颤获益风险评估抗凝治疗口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗房颤症状室率控制±节律控制抗心律失常药物消融术室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗考虑转诊ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它房颤急诊处理原则急诊处理目的 ——防治血栓-栓塞事件 ——迅速改善心脏功能 ——改善患者的症状根据症状确定房颤治疗策略 ——考虑患者的窦性节律（对于症状比较严重的 患者） ——紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）房颤症状的EHRA分级——ESC2010房颤指南EHRA 1级无症状EHRA 2级轻微症状，正常日常活动不受影响EHRA 3级严重症状，正常日常活动受影响EHRA 4级致残性症状，不能进行任何日常活动Camm AJ et al. EHJ 2010;31:2369-2429房颤复律抗凝流程图近期出现的心房颤动常规抗凝路径食管超声策略心房颤动的心脏复律心房颤动发作48小时主要变化：无论房颤发生多长时间，紧急转复都要抗凝（肝素、LMWH）是否常规抗凝或食管超声食管超声策略抗凝治疗3周肝素低分子量肝素肝素低分子量肝素左心耳无血栓左心耳有血栓心脏复律心脏复律左心耳血栓仍存在，首选室律控制窦性节律窦性节律心房颤动心房颤动抗凝治疗3周危险因素是抗凝治疗4周a如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝4周如存在栓塞危险因素或医有血栓存在，建议长期抗凝否考虑是否需长期抗凝b危险因素停用抗凝药物长期抗凝药物是否房颤节律控制还是室率控制合理的抗栓治疗临床评估持续性阵发性永久性长期、持续性节律控制症状持续室率控制节律控制无效根据症状确定治疗策略对于大多数患者： 紧急控制患者的心室率对于症状比较严重的患者： 考虑恢复患者的窦性节律房颤的室率急性控制心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：--静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）--非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米） 合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者： 首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑 非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄在静脉用药控制