白内障的诊治课件.pptVIP

四、门急诊病历常见不规范问题 （一）、缺主诉 1、出现在一些慢性疾病的复诊病历中，例如：“取药”等。 2、诊断代替主诉，例如：甲癣、骨折等。 3、检查结果代替主诉，例如：血糖、尿常规异常，B超、CT所示……。 4、极少数医师文字组织能力差，不能对病人的诉说症状进行归纳。 1、出现在诊断明确的慢性疾病（心血管疾病、糖尿病、前列腺增生等）复诊配药、家属代配药。 2、也有少数是因为病人数量多，就诊时间集中，疾病相对较轻如：皮肤科、眼科等诊断明确的病例。 3、此外，还有些世临时补液病人的复诊病历。 （二）、缺现病史 （三）、缺体检及检查记录等 1、对已做的体检在病历书写中没有体现。 2、开出的检查单、治疗单、病假单没有及时记录，体现了医师缺乏严谨的工作态度。 （四）、缺诊断 缺诊断的主要原因也是出现在一些慢性疾病的复诊病历中，也有是部分医师粗心大意漏写所造成，另外还有一些是医师书写不规范，例：诊断同前等。 （五）、缺医师签名 1、由于门急诊工作量大，工作环境比较吵杂，工作的连续性经常被打断而造成遗漏签名、盖章。 2、由于一部分进修医师、外来引进的医师受习惯影响经常出现有盖章无签名或有签名无盖章现象。这与带教医师和高年资的医师没有起到表率作用有密切关系。 3、还有少部分医师粗心大意所造成。 （六）、书写过于简单及漏项 1、病历书写过于简单：主要由于医师只求速度、不求质量所致。例如病历中的主诉、现病史、过去史诊断只有几个字：甲状腺大；血压高等，或使用不规范缩写，如“糖尿病引起的视网膜病变”缩写为“糖网”。 2、缺日期、时间：主要是因为缺乏严谨的工作态度。 五、对策与建议 五、对策与建议 1、强化门急诊病历书写的质量意识，加强专业培训，提高医疗水平、医疗质量及服务态度。对目前存在的问题，找出根源，进行整改。 2、强化门急诊病历书写的法律意识，从医师的思想上纠正轻视门急诊病历的倾向，定期进行上岗培训。通过实例进行讲解、分析来提高医疗安全和医师的自我保护意识，减少医疗纠纷的发生。 3、完善门急诊病历书写的质量考核制度，定期抽查门急诊病历书写质量，对不合格病历书写的医师进行跟踪检查，把检查结果作为对科室质量、管理的考核，并与科室奖惩挂钩。 五、对策与建议 4、加强对毕业医师、低年资医师的带教工作管理，定期进行业务培训和素质教育。带教医师和高年资医师要严于律己，起到榜样作用。 5、针对门诊病历由病人保管的特殊性，要求门诊医师严格执行诊疗规范，在每次的诊疗中，以严谨、认真的态度，及时、客观、准确的书写门急诊病历，防止医疗纠纷的发生，保证医疗安全。 6、加强医患沟通，对病情变化及潜在的危险，药物的副作用作必要的解释，避免因缺陷而导致的投诉。 7、严格执行门急诊初诊病历和复诊病历的书写要求，不使用不规范的中文和英文缩写，确保病历书写质量的合格化和标准化。 美国自发性脑出血处理指南课件慢性鼻炎吃什么药好慢性鼻窦炎吃什中医中药治疗高血脂饮食保健资料子宫肌瘤合并胆囊炎围手术期护理中医药对冠心病稳定性心绞痛长期治疗价值 慢性单纯性苔藓痤疮白癜风教材课程  安徽医科大学附属医院眼科 何晓静 白内障的定义 A 晶状体混浊 B 影响视力的晶状体混浊 C 典型的晶状体混浊 D B或C 白内障的定义 透明晶状体 混浊晶状体 临床诊断：1. 影响视力：Vs≤0.7 2. 典型的混浊，如：后极性  门（急）诊病历记录分类： 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 门（急）诊病历书写的基本原则和要求 急诊病历书写时间 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 二、格式与书写要求 ㈡封页内容 医学知识或公益性宣传 见图： ㈢ 病历记录页内容及书写要求 内容：用横虚线将页面分为20行，包括：医疗机构名称，科室名称，就诊日期：年、月、日、时、分。 见图： ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 主诉、现病史、既往史、药物过敏史、特殊情况须记录个人史及家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处置意见和医师签名。