病历书写教学.ppt

病历书写 东阳市人民医院消化内科 病历书写教学意义 1.书写好病历是每个医院医生的职责 2.书写好病历是执业医师法的要求 3.病历质量的好坏体现医生的学术和品德，体现医院管理水平和医疗质量。 病历书写教学 显得尤为重要 病历书写教学目标 确保学员的病历书写内容质量及格式能够满足医疗、教学、医院管理及法律法规等各方面提出的质量要求，符合病历书写基本规范。 现病史的书写 1.主诉的详细描述 （1）发病诱因 （2）主要症状的发生、发展过程 （3）伴随症状 对于症状的描写，国际通用的是八大特征来描写： 1.位置 2.性质 3.程度 4.开始模式及持续时间 5.诱发因素 6.加重因素 7.缓解因素 8.伴随症状 现病史的书写内容 2. 诊疗经过 （1）是否曾到什么医院就诊，做过哪些检查、结果 （医院、检查、结果） （2）治疗情况：治疗、疗效 3.一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况 其他相关病史 既往健康状况，有无肝炎结核等传染病史，有无心脏、脑、肾脏、肝脏、肺脏等重要脏器疾病史、有无输血史，有无重大外伤手术史，有无药物食物过敏史、预防接种情况。 1.既往史： 如有重要脏器及相关疾病的需写明：发病时间、治疗、疗效、并发症。 其他相关病史 出生地情况，文化程度，职业。 5个”有无”+1个家庭关系： 2.个人史： 有无疫区长期居留史，有无疫水疫物接触史有无长期毒物及放射物接触史，有无烟酒嗜好 有无冶游史，家庭关系和睦。 其他相关病史 4.家族史：父母健康情况；兄妹健康状况。有无二系三代内家族性传染病、肿瘤、遗传倾向疾病、精神病史及类似病史 。 3. 婚育史：结婚年龄，是否近亲婚配，配偶健康状况体健，生育子女情况，及子女健康状况。 月经史(女性）：初潮年龄、 行经天数、行经周期、末次月经时间、有无痛经及阴道异常流血流液。 以急性胰腺炎为例书写病历 主诉：持续性腹痛伴恶心呕吐2天。 主要症状 持续时 患者2天前进食羊肉、白酒后出现剑突下疼痛，持续性疼痛，为钝痛，尚可忍受，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物质，屈膝位可缓解，进食后腹痛加重，无腰背部放射痛，肛门排气、排便减少，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无畏寒发热，无目黄、尿黄，遂至东阳市红十字会医院就诊，查“腹部CT提示：急性胰腺炎，胰周周围渗出明显”，予“头孢曲松、替硝唑、耐信、奥曲肽”等药物治疗后，剑突下腹痛明显减轻，无恶心呕吐，今晨患者突发持续性左侧腰背部疼痛，为绞痛，程度剧，不可忍受，无他处放射痛，来我院急诊就诊，查“肝胆脾CT：急性胰腺炎CT表现”，以“急性胰腺炎”收治入院。 起病来，神志清楚，精神软，大便未解，小便如常，未进食，夜眠一般，体重无明显变化。 部位 性质 程度 诱因 缓解因素 加重因素 开始模式及持续时间 具有鉴别意义的阴性症状 就诊经过 一般情况 伴随症状 书写基本要求 1.内容真实，书写及时：入院记录要在入院后24小时之内完成。 2.格式规范，项目完整； 3.表述准确，用词恰当：要使用通用的医学词汇和术语 4.法律意识，尊重权利。 赖衍宗 * * * * * * * * 赖衍宗 * * * * * * * *