创伤患者的营养代谢治疗.ppt

创伤发生时…… 两只手在扼杀患者 直接损伤：组织缺损、肢体残疾，直至扼杀生命 间接损伤：心理创伤 代谢改变：炎性介质的释放、无用底物的循环、体温升高和蛋白质转化率升高，患者能量消耗增加20-50% 代谢改变 代谢改变往往被忽视 通常在损伤后8-12小时不会被观察到，直到病人渡过低潮期，进入高代谢期，能量消耗的增加才明显 高能量代谢---能量消耗和需求均增加 高分解代谢---组织成分丢失，表现为负氮平衡 糖耐受性降低---对糖负荷的反应类似于糖尿病 营养代谢治疗 不仅仅是“支持”疗法 有效的“治疗”可以改善患者预后 营养底物的补充：种类、途径、总量、如何降低并发症发生率 代谢紊乱的纠正：控制血糖波动、特殊营养剂使用 机制 分解代谢激素：皮质激素、高血糖素、胰岛素 下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放因子，使垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素，肾上腺髓质分泌儿茶酚胺、进而刺激肾上腺皮质、垂体前叶和胰腺分泌皮质激素、高血糖素和胰岛素 皮质激素、儿茶酚胺的增高与损伤程度正相关 表现 伤势越重，能量消耗越多 重型颅脑损伤的代谢率为120-170% 糖耐量下降，急性期蛋白增加 高代谢反应在损伤后3-5天达到高峰 高代谢反应 高代谢反应是机体的保护机制 白细胞介素-1可以刺激前列腺素E和骨髓粒细胞增生，从而引起急性期反应 高代谢反应虽能暂代偿机体对能量的需求，但如不及时和适当补充，将导致营养不良，由此产生体重下降、伤口不愈合、伤残和死亡 评价指标 传统炎症指标 白蛋白、淋巴细胞总数 前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白 …… 其他因素 清醒程度 体温 活动 食物 其他因素 清醒程度：GCS 评分4-5分者，能量消耗平均168±53%，，GCS评分6-7分者，能量消耗平均129±31%，脑死亡者能量消耗并不高 体温：每增加1℃，能量消耗增加45% 活动：强直病人约增加20%的能量消耗 食物：饮食中以糖为主时增加代谢消耗小于10%，以蛋白质为主时增加代谢消耗小于17% 其他因素 药物：类固醇激素增加尿氮排泄量，升高血糖，与剂量有关；镇静药、麻醉药和β-受体阻断剂降低代谢消耗 治疗：气管切开、气管插管、导管放置均增加代谢消耗，机械辅助呼吸同步时可降低代谢消耗 感染：增加病人的代谢消耗 营养代谢治疗 营养代谢治疗有用吗？ 营养底物的补充：种类、途径、总量、如何降低并发症发生率 代谢紊乱的纠正：控制血糖波动、特殊营养剂使用 周绮思的故事 1986-2016 全小肠切除 全静脉营养 2000ml/天×30年 吉尼斯世界记录 孕育两代人 营养代谢治疗 营养代谢治疗有用吗？ 营养底物的补充：种类、途径、总量、如何降低并发症发生率 代谢紊乱的纠正：控制血糖波动、特殊营养剂使用 种类 三大物质生理能量： 碳水化合物：4.0 kcal/g 脂肪： 9.0 kcal/g 蛋白质： 4.0 kcal/g 非蛋白质热卡（Non-Protein Calorie, NPC）――由糖类、脂肪产生的热量 蛋白质若用于供给能量，不仅损失其组织修复和生理调节的功能，而且会因尿素等含氮化合物的形成而增加了机体额外的能量消耗。因此，为充分发挥蛋白质效用，必须供给充分而来源平衡的氮源 种类 维生素 组织呼吸与能量生成；自由基的捕获，防止过氧反应，延缓衰老；三大物质的代谢；药物代谢；机体的免疫功能，抗肿瘤作用。 微量元素 蛋白质的合成及功能的稳定，营养物质的代谢，酶的催化活性，神经传导，肌肉运动。 膳食纤维 促进胃肠道动力、维护肠道结构和屏障功能、增加肠道正常菌群、降低腹泻发生、延缓血糖波动、减少便秘 途径 If the gut works , use it ！ Use it or lost it ！ 尽可能采用肠内营养 最大限度采用肠内营养 尽快过渡到肠内营养 尽可能采用肠内营养 最大限度采用肠内营养 根据病情选择合理的肠内营养途径 能用多少肠道就用多少肠道 经鼻盲插 vs. 手术置管 经胃营养 vs. 空肠营养 尽快过渡到肠内营养 在肠道功能允许的情况下，提倡早期肠内营养（24-48小时内） 当肠内营养不能满足60%的总热量和蛋白质需求时。给予补充性肠外营养 其他问题 肠鸣音是启动肠内营养的必要条件吗？ 5%GNS是否可以促进肠道蠕动？ 胃潴留量是否需要常规监测？ …… 总量 允许性低热卡 人体基本热量为25-35Kcal/kg 虽然大多数研究均提示积极的营养代谢治疗能够改善氮平衡和热卡平衡，并能增加免疫功能，但均未能取得正氮平衡和热卡平衡 总量真的不重要吗？ 背景：重症患者最佳营养一直存在争议。本研究旨在初步比较对重症患者在重症监护病房（ICU）前7天进行正常热量喂养和低热量喂养的疗效。比较的主要观察指标为患者在ICU期间的