危重病人的血流动力学监测ppt课件.pptVIP

The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV 相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷； (German Sepsis Guidelines) 和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因 为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差。 监测前负荷 容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷 血管外肺水（EVLW） EVLW增多是急性肺水肿最根本的病理生理特征； EVLW增加的直接后果是影响氧合状态； EVLW增加超过正常值的两倍后，临床上才会出现肺水肿的症状和体征； 监测并控制EVLW对于肺水肿的诊断、治疗，进而对危重患者的预后有重要意义。 血管外肺水（EVLW） 监测方法：胸片 CT或NMR PET 指示剂稀释法 肺血容量 静水压肺水肿 渗透性肺水肿 PVPI *= PBV EVLW* 正常 升高 升高 ? PVPI* = PBV EVLW* 升高 升高 正常 PVPI* = PBV EVLW* 正常 正常 正常 ? ? PBV PBV PBV 正常肺 血管外肺水 * 肺血管通透性指数（PVPI）－判断肺水肿的种类 肺水 热稀释法监测EVLW的影响因素 CO的明显变化 肺血容量 胸腔积液 PEEP应用 EVLW需反复测定进行评估 容量反应的预测 CVP、PAWP、RVEDVI、LVEDA、RAP 均难以鉴别扩容后的反应者与非反应者 在完全控制通气的患者，功能性血流动力学参数（SPV、PPV、SVV）远优于充盈压和容量参数预测容量反应。 功能性血流动力学监测 原 理： 呼吸周期中，胸腔压力变化可以导致血管内压力和心排量、血压、脉压等相关参数相应的变化； 以上参数变化幅度与回心血量和胸腔压力变化梯度有关； 如果胸腔压力变化梯度和其他影响因素相对是稳定的，那么所有循环参数的变化便仅反映了回心血量的变化。 机械通气状态下预测前负荷 心脏收缩压变异： （Systolic Pressure Variation. SPV） 每搏量变异： (stroke volume variation. SVV ) 脉压变异量： (Pulse Pressure Variation. PPV ) 机械通气状态下预测前负荷 在机械通气条件下，大VT可明显影响ITBV，间接影响EVLWI； 不同水平PEEP对CI和肺血流等多种血流动力学参数也有明显影响。 机械通气状态下预测前负荷 因此，在机械通气条件下进行血流动力学监测应采用： 控制通气模式； 保持PEEP、VT相对稳定； 最大限度减少对容量评估的干扰。 Intrathoracic pressure Venous return to left and right ventricle Left ventricular preload Left ventricular stroke volume Systolic arterial blood pressure Intrathoracic pressure ?Squeezing “ of the pulmonary blood Left ventricular preload Left ventricular stoke volume Systolic arterial blood pressure PPmax PPmin PPmax PPmin 吸气 Reuter et al., An?sthesist 2003;52: 1005-1013 容量反映值的生理学意义 呼气 吸气 呼气 吸气早期 吸气晚期 呼吸周期中血压的波动 监测前负荷 机械通气对低容量状态动脉压的影响 增加的前负荷容积相同： ? EDV1 = ? EDV2 但是： ? SV1 ? SV2 EDV SV SVV small SVV large ? EDV1 ? EDV2 ? SV1 ? SV2 因机械通气引起的前负荷变化（?EDV）会导致每搏量的改变（?SV），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。 监测前负荷 PPV = Pulse Pressure Variation 脉压变异量 呼吸周期中，压