结核性脑膜炎的治疗_课件.pptxVIP

Th死平衡结核性脑膜炎治疗进展西京医院神经内科冯国栋 赵钢结核性脑膜炎结核性脑膜炎是由结核 分枝杆菌引 起的脑膜和 脊髓膜的非 化脓性炎症结核性脑膜炎改良抗酸染色，γ-干扰素释放试验和 结核分枝杆菌抗原检测为结核性脑膜 炎（TBM）的诊断带来新的希望Curr Opin Neurol 2013, 26:000–000（改良抗酸染色）这一令人印象深刻 的结果需要在大规模研究中重复，但 有可能为长期困扰的TBM诊断难题提供 一条简单的解决方案TBM治疗三大困境现象1抗结核治疗效果不佳现象2治疗后患者病情反复病情好转后遗留症状现象3TBM治疗三大问题敌我矛盾抗结核自我矛盾炎症本我矛盾并发症结核性脑膜炎治疗231添加治疗糖皮质激素 英夫利昔 孟鲁司特 沙利度胺γ-INF IL-2抗结核治疗异烟肼 利福平乙胺丁醇 链霉素 吡嗪酰胺 莫西沙星并发症治疗脑梗死 脑积水低钠血症敌我矛盾——抗结核治疗抗菌机理药理血脑屏障药代配伍方案药效副作用毒理治疗方案演变1970198020052014195019602009莫西沙星 强化期治疗1974BMRC试验添加R和Z1998批准了利福喷 丁2014莫西沙星 巩固期治疗194619521963发现了利福 平 (R)1961发现了乙胺丁醇 (E)1970BMRC试验 添加R链霉素首次第一个治疗方案：? 链霉素PAS? 异烟肼 (H)1954用于治疗结 核标准治疗方案2个月：R, H, Z, E+4 个月：R, H发现了吡嗪酰胺 (Z) –但产生肝毒性疗程缩短至4个月60年代以前的标准治疗方案，基于1952年的药物疗程缩短至6个月疗程缩短至9个月疗程为12至24个月WHO抗结核药物分组【第1组】 【第2组】 【第3组】?注射用抗结核药物链霉素（S） 卡那霉素（Km） 丁胺卡那霉素（Am） 卷曲霉素（Cm） 紫霉素（Vi）?如果菌株敏感， 链霉素通常是 首选的注射剂， 卡那霉素及丁胺卡 那霉素为第二选择， 如果对链霉素和 卡那霉素耐药， 就应使用卷曲霉素?一线口服抗结核药物异烟肼（H） 利福平（R） 乙胺丁醇（E） 吡嗪酰胺 (Z)?氟喹诺酮类药物环丙沙星（Cfx） 氧氟沙星（Ofx） 左氧氟沙星（Lfx） 莫西沙星（Mfx） 加替沙星（Gfx）?同等剂量时药效从高到低排序莫西沙星＝加替 沙星左氧氟沙 星氧氟沙星＝环 丙沙星此组药物是最有潜力、 耐受性最好的药物， 只要实验室证据或 临床用药史提示它们 有效就应用于相应的病人WHO抗结核药物分组【第4组】【第5组】?口服抑菌二线抗结核药物 乙硫异烟胺（Eto） 丙硫异烟胺（Pto）环丝氨酸（Cs）、特立齐酮（Trd） 对氨基水杨（PAS）、氨硫脲（Th）?首选：乙硫异烟胺/丙硫异烟胺 如果不考虑成本、应首先选用PAS 如果需要加用2种药物 通常使用环丝氨酸＋ 丙硫异烟胺/乙硫异烟胺或PAS 丙硫异烟胺/乙硫异烟胺和PAS合 用胃肠道不良反应发生率高，因 此只有当4组内的药物全部需要 加用时，才考虑将这两个药合用?疗效不确切的抗结核药物（未被WHO推荐为MDR-TB 规药物） 氯法齐明（Cfz） 阿莫西林/克拉维 酸（Amx/Clv） 克拉霉素（Clr） 利奈唑胺（Lzd）抗菌机理药效? 常用的细胞内外杀菌药(全杀菌剂)有：异烟肼(H)、利福平(R)? 细胞外杀菌药:链霉素(S)? 细胞内杀菌药:吡嗪酰胺(z)? 抑菌药有:乙胺丁醇(E)等? 其中异烟肼和吡嗪酰胺均易透过血脑屏障且杀菌力很强。? 其中异烟肼和利福平疗效最佳，前者干扰结核杆 菌细胞壁的合成，后者阻止结核杆菌根据DNA制造 蛋白质，是抗结核一线药物中的首选。血脑屏障药代抗结核药 物正常脑膜炎症脑膜异烟肼H90-10090-100利福平R20-3090-100吡嗪酰胺 S90-10090-100乙胺丁醇E10-5030-50链霉素Z20-2510-20抗结核药 物正常脑膜炎症脑膜环丙沙星15-35左氧氟沙星60-80莫西沙星70-80对氨基水杨酸10-50利奈唑胺80-100乙硫异烟胺85-90TuberculousMeningitis: Diagnosis and Treatment Overview治疗方案：2第二阶段: 巩固治疗二联加一？1第一阶段:强化治疗三联加一经典结核配伍方案 三联加一异烟肼 300mg/d乙胺丁醇＋15~20mg/Kg/d450mg/d600mg/dOR利福平链霉素15mg/Kg/d吡嗪酰胺25~30mg/Kg/dGuy E Thwaites, Ronald van Toorn, Johan Schoeman。 Tuberc