原创力文档活动的预算项目
保良局「夢飛行」青少年正向人生基金資助
個人申請表格
第一部份-申請人資料
基本資料：
申請人姓名 ： 身份證號碼 ： 職業 ： 電郵 ： 電話 ： 傳真 ： 地址 ：
以往推行計劃經驗：
簡述過去兩年曾推行的社會服務計劃：
(包括：計劃名稱、目的、服務對象、人數及計劃內容、資助金額、成效) *申請人每年只能提交一個計劃的申請表，如發現重覆申請，申請資格將被取消。
第二部份-計劃建議書
申請計劃類別：
「隨心隨筆」- 建議作品內容為短篇小說、詩集、漫畫集、網誌等
「光影留聲」- 建議作品內容為音樂製作(如：作曲、作詞、唱碟製作)
「網絡縱橫」- 網頁、線上遊戲設計、動畫、宣傳短片
「藝術薈萃」- 舞蹈、戲劇、陶藝、繪畫、琉璃水晶、手工藝品等
計劃資料：
計劃名稱 ： 計劃開始日期 ： 計劃結束日期 ： 受惠對象及人數 ：
計劃簡介：
(中文 – 約500字)
計劃目的：
計劃內容(可另紙書寫)：
計劃評估方法及預期成效：
第三部份-財政預算
此計劃現時 / 將來是否會接受其他基金的資助或私人贊助(包括：實物或現金)。
□是 □否
如“是”，請提供有關資料(例如基金名稱、申請款項，申請進度及資助項目等)。
各活動項目預算
本計劃共有( )項活動，總開支預算為＄ 。
項目一
活動名稱 ： 活動節數 ： 服務對象人數： 活動的預算項目： 開支項目 單項價格($) 預算($) 1. 2. 3. 4. 5. 總開支：
項目二
活動名稱 ： 活動節數 ： 服務對象人數： 活動的預算項目： 開支項目 單項價格($) 預算($) 1. 2. 3. 4. 5. 總開支：
項目三
活動名稱 ： 活動節數 ： 服務對象人數： 活動的預算項目： 開支項目 單項價格($) 預算($) 1. 2. 3. 4. 5. 總開支：
第四部份-其他資料
申請人聲明：
現證明本人在此申請表格所填報的資料均屬真實、完整和準確。本人明白如蓄意虛報資料或隱瞞任何重要資料，申請即告無效，所獲批的資助將停止發放，已支付的款項連利息亦須全數退還本局。如本人的申請獲得批准，本人同意保良局可不時發佈計劃的詳情。
申請人簽署 ： 申請人姓名 ： 香港身份證號碼： 日期 ：
推薦人的部份：
與申請人關係： 認識年期 ： 推薦原因 ： 對申請計劃能如期完成及達致預期目標的信心程度： 推薦人聲明：
現證明申請人在本申請表格所填報的資料均屬真實、完整和準確。
推薦人簽署 ： 推薦人姓名 ： 職銜 ： 聯絡電話 ： 所屬機構 ： 機構蓋印 ： 日期 ：
遞交申請：
電郵-填妥的表格(Word或Pdf) ，連同證明文件請電郵至cyfund@poleungkuk.org.hk；或
郵遞-請把填妥的申請表格，連同證明文件，直接寄交：
香港銅鑼灣禮頓道66號
莊啟程大廈5樓
兒童及青少年服務
「夢飛行」青少年正向人生基金 備註：郵遞申請以郵戳日期為準。逾期申請，恕不受理。
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