脑出血的分型治疗及展望2010ppt课件.ppt

（Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial，INTERACT）结果倍受瞩目，该研究将来自中国、韩国和澳大利亚44家医院的发病6h内的ICH患者（SBp150-220mmHg），随机分配到早期强化降压组（目标SBp140mmHg；203例）或以指南为基础的标准治疗组（目标SBp180mmHg；201例），观察的指标包括24小时后血肿扩大的相对及绝对比例以及90天时死亡残疾率， 研究结果表明，从发病1h到24h，强化降压组SBp为146mmHg，标准治疗组SBp 157mmHg（差异10.8mmHg，95％CI为7.7 -13.9mmHg；p0.0001）。24h时标准治疗组血肿扩大的平均比例为36.3％，强化降压组为13.7％（差异22.6％，95％CI为0.6 -44.5％；P=0.04）。强化降压组血肿扩大的相对危险性≥33％或≥12.5mL，较标准治疗组低36％（95％CI为0-59％，p =0.05），绝对风险减少了8％（95％CI为-1.0至17％，p = 0.05）。 由此认为脑出血后早期强化降压治疗是可行的，耐受性好，并且似乎能够减少血肿扩大的发生，早期强化降压治疗并没有增加神经功能的恶化以及其他的副作用。另一项静脉运用尼卡低平来降低脑出血后血压的临床试验：ATACH试验（the Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage）也证实了降压治疗的可行性和安全性[]。 但问题是：经历了FAST试验的教训之后，我们并不能因此盲目乐观，我们更关心的是这些治疗措施是否能够切实有效的转化为提高患者的临床治疗结局？比如FAST试验虽然能够明显减少血肿扩大，但是却不能将其转换为有用的临床结果。接下来的将于2011年12月完成的INTERACT2阶段的主体试验正在进行对2800名脑出血患者的治疗作用进行评估。在新的一级推荐证据出来以前，我们只能按照现有的脑血管病指南进行临床操作。 关于脑出血的早期降压治疗，由于现有的治疗方案是来源于专家推荐的指南，存在不确定性，所以仍然迫切需要明确的临床试验证据来支持或者反驳早期降压治疗的有效性。 微创血肿清除术 1.微创血肿清除术是国内近年来脑出血中应用较多的治疗手段，但因技术条件等限制，治疗效果差别很大。 王维治教授等[26]对42家医院465例基底节脑出血患者进行临床研究，以评估微创治疗与保守治疗在基底节区脑出血（25～40mL）中的作用。发病72h内入院的377例脑出血患者（年龄40～75岁，肌力0－3级，Glasgow评分≥9）随机接受微创治疗（195例）或常规内科治疗（182例），评价指标为治疗14d后神经损伤的程度，3个月末时的日常生活活动和3个月内的死亡率。 结果在第14d微创治疗组的神经功能改善明显优于常规治疗组（chi（2）=7.93， P=0.02）。第3个月末，两组间日常生活活动评分有显著性差异（chi（2）=23.13，P0.001），幸存患者对他人的依赖比例（modified Rankin scale 2）在微创治疗组（40.9％）明显低于常规治疗组（63.0％）（chi（2）=16.95， P0.01）。3个月内的累计死亡率两组间无显著差异[微创治疗组6.7％（13/195）；常规治疗组8.8％（16/182）] 。 由此认为微创血肿清除术可以提高基底节区脑出血患者的存活率，是一种安全实用的脑出血治疗手段。 Morgan等[27]对微创手术加rtPA和常规内科治疗脑出血进行了比较，发现急性治疗（微创加注入rtPA）后，血肿体积平均减少46％，不良反应均在安全范围内（包括8％的30天死亡率；8％有症状的再出血和0％细菌性脑室炎）。而在类似时间窗内，常规内科治疗患者的血肿吸收仅4％，从而证实脑出血治疗中微创手术加rtPA的血肿吸收率高于传统的内科治疗。同时发现血肿吸收率很大程度上取决于导管位置，出血部位也影响脑出血的疗效。 基本疗法及实施步骤 血肿清除 开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大 穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进 脑室引流：加用UK 1~2万U，5ml，1~2次/日，tPA 2~5mg，4ml，12~48h 1次 基本疗法及实施步骤 抗脑水肿，降低颅内压 高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；CSF引流，减压术 脑保护 改善营养代谢及血液循环 基本疗法及实施步骤 全身情况 一般处理：安静、护理、营养、防治合并症 调控血压：维持脑适当灌注压，＞200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控 纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸