脑出血的诊断与处理ppt课件.ppt

1．内科治疗 (6)水电解质平衡和营养：病后每日入液量可按尿量十500m1计算，如有高热、多汗、呕吐或腹泻者，可适当增加入液量。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每日补钠50—70mmol/L，补钾40~50mmol／L,糖类13.5—18g。 1．内科治疗 (7)控制脑水肿，降低颅内压：积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节；有必要及有条件时可行ICP监测。脱水治疗一般不少于15天。可选用： 1．内科治疗 ①甘露醇：为高渗性脱水剂，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约8g甘露醇可带出100ml水分；用药20—30分钟后ICP开始下降，可维持4—6小时；通常用20％甘露醇125—250m1，每6—8h一次，疗程7—10d；如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用； 1．内科治疗 ②利尿剂：常与甘露醇合用可增强脱水效果，每次40mg，每日2—4次，静脉注射； ③甘油：宜在症状较轻或重症的病情好转期使用，10％复方甘油溶液500m1，每日1次，静脉滴注，3—6小时滴完；脱水、降颅压作用较甘露醇和缓，用量过大或输液过快时易发生溶血； 1．内科治疗 ④甘油果糖：其渗透压约相当于血浆的7倍，起作用的时间较慢，约30分钟，但持续时间较长（6~12小时）。可用250~500ml静脉滴注，每日1~2次，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。甘油盐水溶血作用较多，不推荐使用。 1．内科治疗 ⑤ 10％血清白蛋白：50—100m1，每日1次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，可提高胶体渗透压，作用较持久；心功能不全者慎用。 1．内科治疗 控制高血压：脑出血后血压升高是对ICP增高情况下为保持相对稳定的脑血流量(CBF)的脑血管自动调节反应，应根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。 1．内科治疗 脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。 2010年自发性脑出血的治疗指南美国心脏协会/美国脑卒中协会发布血压与ICH的预后 急性ICH患者血压往往显著升高 ,潜在的病理生理机制-包括： 应激相关的神经内分泌系统的激活 ---如交感神经系统、肾素-血管紧张素—醛固酮系统、肾上腺皮质轴 颅内压升高； 高血压理论上可能会促进血肿扩大、血肿周围水肿、再出血，所有这些都可能导致ICH结局恶化。 ICH发生后的前几个小时高血压与血肿扩大（或最终血肿体积）的风险之间的联系尚未得到明确证实。 2010年自发性脑出血的治疗指南美国心脏协会/美国脑卒中协会发布 血压与ICH的预后 INTERACT是一项在中国进行的开放的随机对照试验，患者被随机分入强力降压组，在发病1小时内接受静脉降压药物使得收缩压达到140mmHg的目标值，并且持续至少24小时. 对照患者适度控制收缩压达到180mmHg的目标值。 血压与ICH的预后 结果 研究表明从基线到发病24小时血肿相对及绝对容积扩大均随血压水平降低而明显减缓； 快速降压组疾病进展和其它并发症与温和降压组相比并无明显上升； 两组患者临床预后，包括致残率、生活质量，亦无明显差异， 这项研究提供了ICH患者早期降压的重要证据 2010年自发性脑出血的治疗指南美国心脏协会/美国脑卒中协会发布 推荐 截止到目前已经完成的ICH血压干预性临床试验，我们获得的资料显示：目前医生只能在不充分的疗效证据的基础上来管理ICH患者的血压。各种情况下的目标血压的建议列于表6（IIb/C）。 （无修改） 收缩压在150-220 mmHg的患者，将其收缩压快速降到140mmHg很可能是安全的。（IIa/B）（新推荐） 表6 自发性ICH血压升高推荐治疗指南 收缩压200mmHg或者平均动脉压150mmHg，考虑静脉输注强力降压，每5分钟血压监测； 收缩压180mmHg或者平均动脉压130mmHg，可能存在颅内压升高，考虑监测颅内压，间断或持续静脉给药使得脑灌注压≥60 mmHg；（IIa/B） 收缩压180mmHg或者平均动脉压130mmHg，没有颅内压升高的证据，考虑间断或持续静脉给药温和降压(例如：将平均动脉压将至110 mmHg，或定降压目标为160/90 mmHg)，每15分钟检查患者血压。 1．内科治疗 (9)并发症的防治： ①感染：合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或因尿潞留或导尿等易合并尿路感染，可给予预防性抗生素治疗，如出现感染根据痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素；同时保持气道通畅，加强口腔和气道护理；痰多不易咳出者可及时行气管切开术，留