危重心脏瓣膜病的外科治疗经验课件.pptVIP

危重心脏瓣膜病的外科治疗经验;;1、社会的进步和经济发展 2、人类寿命延长进入高龄化社会 　 上海市平均寿命已达74岁 3、手术技术和围术期处理水平的提高 老年化的界限：60岁？70岁？80岁？;1、主动脉瓣钙化性狭窄－－最常见 2、二尖瓣缺血性或退行性病变 3、二尖瓣和/或主动脉瓣风湿性病变 ;单纯瓣膜置换术后死亡率(2002年，美国);CVR＋CABG手术死亡率;老年性瓣膜病死亡率高的原因分析;围术期处理对策;围术期处理对策;围术期处理对策;;病程一般≥20年 二尖瓣严重狭窄　MVA≤0.7Cm2 左室舒张末期容积指数≤50ml/m2 部分存在左室萎缩，左室心肌重量≤70g/m2 瓣叶和瓣下结构病变重，左室后壁薄≤0.8cm 手术死亡率高（9.5％VS3.8％，左室萎缩达21.4％） 术后远期效果良好;术前有低排高阻存在（二尖瓣面容明显、末稍紫） 术前多有快速房颤（药物很难控制） 术前EF多数为正常或偏低，多有重度肺高压 左心功能不全的症状明显 LV小－－每博量　　－－心排量 快速房颤、心率增块 外周阻力明显升高－维持血压（较低）;强心、利尿（适当），可加用多巴胺等 一般禁用扩血管药（动脉或静脉） 　外周阻力下降　，血压降低　，症状更加明显 限制活动，最好卧床休息调整，如可能则先行球囊扩张 尽可能保留二尖瓣瓣下结构 　（维持左室收缩功能，以防左室破裂） 选择小号人工瓣膜（防术后左室前负荷过重） 生物瓣植入要非常小心（防左室破裂）;常规监测血流动力学指标（CI、PCWP、PVR） 维持较高的外周阻力，以维持血压平稳 应用多巴胺和肾上腺素，或附加米力农等 　　正性肌力药最好维持一周左右 　　应用米力农时要严格注意外周阻力 术后至少要强心利尿支持半年 晚期左室功能和容积基本恢复正常，效果好 主要死亡原因是低心排、肾衰、呼吸功能衰竭;;病变瓣膜 慢性AR或MR 慢性AR和MR 病因 风湿性、马凡综合征、二叶瓣畸形 主动脉瓣脱垂、退行性 标准 　　LVESD≥55mm或LVEDD ≥70mm；EF≤50％;LVESD≥55mm或LVEDD ≥70mm EF40～50％ 手术死亡率5～12％ 单纯AVR死亡率≤5％ 单纯MVP死亡率≤5％ MVR死亡率5～10％ DVR死亡率5～10% 术后晚期左室容积和功能可基本恢复正常，尤其是单纯AR行AVR者;LVESD≥55mm或LVEDD ≥70mm EF30～40％ 手术死亡率8～15％ 单纯AVR死亡率≤10％ 其它手术种类10％ 术后晚期部分可恢复正常容积和心功能;LVESD≥55mm或LVEDD ≥70mm EF≤30％（不可逆转损害） 手术死亡率10％ 左室结构和功能无法恢复 晚期均死于心衰或心律失常 术后日常生活质量有所提高;1、术前休养1~2周，强心扩血管药（慎用扩动脉药） 2、有无冠状动脉病变 3、评估AV或MV返流量、EF、室间隔和 左室后壁的厚度，心电图 EF40％，IVS或PW厚度0.8cm 每博返流量10ml 左束支阻滞;4、麻醉诱导期维持较高血压（针对重度AR） 　术前防止卒死是重点 5、良好的心肌保护措施（含血、直接灌注） 6、置换大号主动脉瓣，减轻左室射血阻力 7、尽量做MVP，如行MVR最好保留全瓣 8、维持恰当的外周阻力 　（术前高排低阻、术后早期低阻高排） 9、尽早应用IABP 10、防治心律失常（钾、镁、可达龙） 11、术后正性肌力药应用时间延长;;老年性钙化性As 二叶主动脉瓣畸形 风湿性As;主动脉瓣狭窄严重程度分级(2006年，ACC/AHA);1、左室心肌肥厚，心内膜下纤维化重，心肌顺应性差 2、左室舒张功能障碍明显，每博量小 3、左室流出道心肌肥厚明显，甚至有狭窄 4、瓣膜钙化严重，往往有瓣环狭窄 5、少数病例有严重肺动脉高压（左室舒张功能障碍）;1、EF40％，死亡率10％ 2、高龄70岁，死亡率10％ 3、严重肺动脉高压;1、术前评估：EF、瓣口面积、血流速度 　　　　　　 心肌肥厚、左室流出道、瓣环大小 2、术前准备：禁用扩血管药（除外高血压者）、CAD? 3、术中重点：心肌保护（剂量和频次） 　　　　　　 仔细清除钙化斑块（瓣环、心肌） 　　　　　　 植入适当的瓣膜（环上瓣膜，防障碍） 　　　　　　　　二叶瓣畸形（生物瓣防堵冠脉开口） 4、术后处理： 防心律失常　　　　　　　;;1、原发性感染性心内膜炎（急性期） 　 合并急性左心功能衰竭 2、二尖瓣和主动脉瓣感染性心内膜炎（活动期） 3、急性人造瓣膜感染性心内膜炎;主要见于主动脉瓣心内膜炎 瓣叶毁损，主动脉瓣大量返流，急性左心衰竭 患者仍有发热、血培养多为阳性 往往同时有肾功能不全、肝功能不全 可以有菌栓症;急性左心衰竭－－急诊或限期手术（