下肢动脉硬化闭塞症支架植入术后再狭窄的机制.docVIP

下肢动脉硬化闭塞症支架植入术后再狭窄的机制 　　【摘要】下肢动脉硬化闭塞症（LASO）是指下肢动脉出现粥样硬化斑块，继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞，引起肢体发生缺血性改变，严重时科引起肢端坏死。随着医疗技术水平和全社会生活水平的提高、人口老龄化及饮食结构的改变，下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年上升[1]。近年来，随着新型介入材料的出现，下肢动脉硬化闭塞症患者接受血管内介入治疗的比例较前增加[2]。其中支架植入术在目前临床上应用较广泛，但仍存在一定程度的再狭窄，严重影响患者的治疗效果和预后[3]。在此，本文针对下肢动脉硬化闭塞症支架植入术后出现再狭窄的问题做出简要综述。 　　【关键词】 下肢动脉闭塞症；支架植入术；再狭窄 　　【中图分类号】 　　R764.04【文献标志码】 　　B【文章编号】1005-0019（2018）06-211-01 　　下肢动脉硬化闭塞症（LASO），是指由下肢动脉发生粥样硬化性改变导致动脉管腔狭窄或闭塞引起肢体缺血性改变的慢性疾病，常为全身动脉硬化性病变在局部肢体的表现[4]，具体表现为为患肢疼痛、间歇性跛行，严重者甚至出现远端溃疡、坏疽等[5]。下肢动脉硬化闭塞症是全身退行性病变，主要发生于大、中型动脉中，主要病理表现为纤维基质、细胞、脂质以及组织碎片异常沉积，动脉内膜或中层中出现增生过程的病理变化。而周围血管疾病中，?勇鲇不?为大多数动脉狭窄、闭塞或者动脉瘤形成的主要原因，高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖等是其高危因素。 　　目前随着微创技术在临床上的广泛应用，以及微创技术水平的提高，血管介入治疗已成为LASO患者的主要治疗方式，应用的方法主要为：经皮腔内成形术（PTA），内膜下血管成形术，下肢血管超声消融，冷冻血管成形术，激光导管辅助血管成形术，切割球囊，斑块切割球囊，药物涂层球囊等。而PTA包括球囊扩张术及支架植入术，是目前受到广泛认可，且应用较广的治疗LASO的方法。 　　支架植入术治疗下肢动脉硬化闭塞症创伤小，疗效快，但术后支架内发生再狭窄的概率高达40%～60%，严重影响了患者的治疗效果和预后，极大降低患者患者的生活质量。支架植入是指在经皮腔内血管成形术的基础上，将支架植入在病变段血管内，从而扩大狭窄或闭塞段血管、减少血管弹性回缩及再塑形、保持管腔内血流通畅。然而，支架本身组织的不相容性对患处产生长期的持续刺激，破坏血管内壁平滑结构，而血管损伤修复过程新生内膜的形成引起再狭窄；同时炎症反应刺激内皮细胞，内皮细胞增生引起支架内再狭窄。具体机制如下： 　　血管重塑 　　研究表明，血管内皮细胞损伤后修复过程中新生内膜的形成是导致血管狭窄重要原因，然而也有研究中发现部分再狭窄病人病检中未见显著的新生内膜增厚，因此有学者对新生内膜的形成这个概念提出质疑。直到最近Gibbons等研究认为血管重塑理论在再狭窄过程中起着重要的作用。血管重塑其实是血管在环境影响下的管腔变化的自我调整，指在血管内皮损伤后各种外界刺激因素下，比如生长因子、血管活性物质等，细胞发生过度增殖、迁移，甚至是细胞外基质合成和降解所致的血管壁结构发生动态变化。目前认为血管重塑学说有多种可能机制：①内皮功能障碍：分泌血管活性物质或生长因子的内皮细胞直接影响血管重塑的进程。因此血管内皮功能紊乱使内皮功能改变，血管内皮功能改变越大，血管成形术后再狭窄越严重，而抗氧化增强和扩张再狭窄均可对抗再狭窄。②平滑肌细胞增殖与凋亡：血管平滑肌细胞（VSMC）增殖与凋亡均可影响细胞壁结构，VSMC凋亡密度与动脉的扩张重塑呈正相关，而VSMC的增殖与再狭窄及动脉重塑无关，因此通过改变VSMC的凋亡则可防治血管再狭窄。③细胞外基质的变化：细胞外基质（ECM）是构成血管壁的主要成分，参与血管重塑。细胞外基质胶原的变化，包括细胞外基质胶原的合成和降解失衡、胶原结构的异常，均可影响血管收缩重塑，进一步引起血管再狭窄，特别是PTA后期新生内膜的主要成分胶原蛋白。 　　炎性反应 　　1999年Ross指出动脉粥样硬化特征性的病理过程是炎症反应，其参与了脂质沉积、粥样斑块形成、斑块破裂及血栓形成的整个过程。炎症因子包括：⑴黏附分子是代表炎性细胞迁入内膜增多并活化的标志，主要有选择素家族包括血小板选择素、内皮细胞选择素和白细胞选择素，免疫球蛋白超家族包括可溶性细胞间黏附分子、血管细胞黏附分子1、血小板内皮细胞黏附分子1。⑵炎症介质，细胞源性因子包括白介素（IL）及肿瘤坏死因子α（TNF-α），在调节体内免疫功能及代谢过程起着重要作用，是机体炎症反应的重要介质。⑶基质金属蛋白酶（MMPs）代表斑块细胞外基质降解的指标，与斑块的不稳定和破裂紧密相关。⑷C-反应蛋白（Creactiveprotein，CRP）是一种急性时相反应蛋白，参与局