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肺栓塞病理生理－呼吸生理 生理死腔 增大 通气受限 表面活性 物质减少 通气/血流比值失调 严重低氧血症 肺栓塞病理生理－血流动力学 肺血管床 减少 血管阻力 增加 肺动脉 高压 急性 右心衰 心输出量 下降 心率加快 血压下降 肺栓塞病理生理－神经体液介质 生物活性 物质释放 TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等 神经受体 血管、气道受体 刺激 呼吸困难加重 心率加快等 肺动脉高压加重 血管通透性增加 临床表现 症状： 表现多样、轻重不一、缺乏特异性 呼吸困难及气促 胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛） 咯血 晕厥 临床表现 症状： 烦躁不安、惊恐、濒死感 咯血 咳嗽 心悸 猝死 （可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止） 临床表现 体征: 心动过速 血压变化，重者血压下降、休克 （massive PTE） 颈静脉充盈怒张或异常搏动 P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 临床表现 体征: 呼吸急促 哮鸣音 细湿罗音 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征 发热 DVT临床表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 DVT也可完全无症状、体征 辅助检查 常规筛选检查 : 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D-二聚体（D-dimer） D-二聚体测定有多可靠? D-二聚体检测阳性提示体内有血栓形成 D-二聚体检测假阴性的原因： 就诊延误 癌症 血栓太小 正在用LMWH治疗 动脉血气分析 低氧血症 P(A-a)O2增大 正常值：5-15mmHg 低碳酸血症 PH升高 也可完全正常 心电图 SⅠQⅢTⅢ征; II、III、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常; 肺型P波; 完全或不完全性右束支传导阻滞 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 ECG 示V1－V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 胸部X线平片 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 血浆D-二聚体 敏感性高: 92%-100% 低于 500ug/ml，可基本除外急性PTE 注意假阴性结果 特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和感染 性疾病 疗效判断及新旧血栓判断指标 特殊影像学检查 超声心动图和周围血管超声检查 核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像） 螺旋/电子束CT肺动脉造影 （CTPA） 磁共振成像（MRI） 肺动脉造影（PAA） 超声检查 心脏超声 直接征象有：右心血栓； 间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加， 肺动脉压增高 外周血管超声 静脉不能被压陷或静脉内无血流信号(DVT的 直接征象)； 下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速 度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象) 　 核素肺通气/灌注显像 主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配； 肺栓塞患者肺灌注显像影（异常） 肺栓塞患者肺通气显像影（正常） 肺栓塞灌注显像与通气显像图 肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch） 灌注显像正常可排除肺栓塞 CT肺动脉造影（CTPA） CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损； 中心型、偏心型、附壁型或漂浮型； 直接征象阳性可确诊PTE 间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基 底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶； （3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减 低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征 主肺动脉内骑跨血栓 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 磁共振成像（MRI） 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高； 适用于碘造影剂过敏的患者 生活家饮食保健孕期选择食用油的学问邢台市第四病院罕见护理应急预案猪气喘病综合防制技术动物营养系列理想蛋白与氨基酸模式的研究进展皮肤病的诊断包括病史体格检查和必要的实验室检查我国有关食物添加剂营养强化剂食物新资本的治理律例与标准 肺血栓栓塞症 ?银川市第一人民医院呼吸科 赵丽玲  肺栓子来源 形成于腓肠肌深部静脉 　　静脉窦近心面 传播到膝后静脉 　　　发生栓塞 随血流 入肺 中等大小血栓栓塞导致肺