高血压脑出血的诊断和治疗原件ppt课件.pptVIP

3、降低颅内压：脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰期，维持3-5天后，逐渐消退，可持续2-3周。常用降低颅内压措施： 渗透性脱水剂：20%甘露醇注射液，1-2g/kg体重，快速滴注，每6-8小时一次，但是容易引起肾功能不全，要注意监测肾功能； 利尿剂：常用呋塞米，每次20-40mg，每天2-4次静注，与甘露醇合用可增强疗效，也可与甘露醇交替使用增强疗效； 胶体液：常用清蛋白，增加胶体渗透压，减轻脑水肿，同时可以加强营养。 4、调整血压： 脑出血急性期的患者，血压过高会加重脑水肿，诱发再出血，但是血压太低会影响脑灌注而发生缺血性损害，脑灌注压（mmHg)=平均动脉压—颅内压，正常的脑灌注压70-90mmHg，所以调整血压要保证有效的脑灌注压，当血压＜180/105mmHg时，不使用降压药物，血压调整的目标是控制在略高于发病前水平。 恢复期：应该积极控制血压，把血压控制在正常范围。 CBF (cerebral blood flow) CBF= 脑灌注压(CPP) 脑血管阻力(CVR) 平均动脉压(MABP)-平均静脉压(MVBP) 脑血管阻力(CVR) 平均动脉压(MABP)-平均颅内压(MICP) 脑血管阻力(CVR) = = R=K· 8?L ?r2 5、止血治疗：目前常用的止血药物如6-氨基己酸、氨甲苯酸等作用不明确。 6、对症处理：积极的处理高热、癫痫等症状，退热多采用物理降温，对于痫性发作一定要积极的处理。 7、并发症的防治：脑出血后由于植物神经中枢受损，神经-体液调节功能紊乱，可导致肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等多种临床并发症，加之患者多数有高血压及糖尿病、冠心病等慢性病史，从而极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍。我们在临床上遇到的脑出血较常见的并发症及其处理原则如下： （一）发热：脑出血患者可出现发热，主要有以下四种情况：（1）感染性发热：主要由肺部感染引起。伴有意识障碍、吞咽困难、言语障碍以及异常咳嗽的患者，呕吐或口腔分泌物堵塞气管可发生吸入性肺炎或坠积性肺炎。此外，肺部感染还可源于机械辅助呼吸措施不当导致的医源性感染，使用肾上腺皮质激素导致的二重感染以及长时间住院引发的交叉感染等。脑出血后泌尿道感染的发病率仅次于呼吸道感染，感染细菌多为寄居于皮肤黏膜的革兰阴性杆菌。长期留置导尿（1周以上）者应注意防止泌尿道感染 。 防治措施：①白天可能抬高床头30度，进食时则为90度。鼓励患者经常咳嗽与深呼吸。有明显意识障碍者应取侧卧位并将口角放低，或取仰卧位，以利咽部分泌物的排出。对昏迷呕吐患者，呕吐后应将口腔内异物用床边吸引器吸干净，以防吸入气管。②为防止鼻饲饮食返流，鼻饲速度不应过快，并须注意温度适宜，鼻饲前先充分吸痰，鼻饲后将床头抬高30度持续2小时，短时间内尽量不吸痰，以防引起呕吐。在出现胃液返流时，可适当减少每日鼻饲量，严重者暂勿进食。③加强呼吸道护理，意识障碍不能进食者必须加强口腔护理，每2～3小时翻身拍背一次。更应重视吸痰问题，并发肺炎患者痰多如果不能彻底吸出，即使使用大量抗生素，亦不能使肺炎得到满意控制。④严重的肺部感染造成体温高、痰黏稠不易咳出，并且意识障碍在短时间内不能恢复，经药物治疗无效或有窒息者，可考虑气管切开，以利排痰、气管内给药和减少经咽部吸痰所造成的黏膜损伤。⑤积极治疗脑出血，控制脑水肿，争取早期恢复意识，以利肺部感染早期控制。⑥如已有肺部感染，则必须作痰培养根据药敏结果选用敏感抗生素。 （2）中枢热：系丘脑下部体温调节中枢受损所致，常见于严重的脑出血破入脑室、原发性脑室出血、脑干出血或重型脑干梗塞。临床表现为持续性高热，体温多在39℃以上，患者无汗，躯干皮温高而肢端发凉，不伴寒战，没有与体温改变相应的心率改变，用解热药无效。退热的处理以物理降温为主，包括酒精擦浴、温水擦浴、冰垫冰帽降温和冰水灌肠等。体质虚弱的老年患者，使用解热药需慎重，防止虚脱。条件许可又有适应证时，可选用亚低温疗法。有报道，中枢性高热与脑内多巴胺受体功能失调有关，故使用该受体的激动剂溴隐亭可能有效。 （3）脱水热：系由于脱水过度，水分补充不足，导致血液浓缩，颅内体温调节中枢受累而引起的发热。此外，脱水过度还可导致患者因体液不足致排痰困难，也增加了脱水热的发生。对于治疗过程中患者出现不明原因的发热、皮肤干燥、尿量减少而红细胞压积增大，应考虑到脱水热的可能。处理方法首先应调整脱水剂量，其次也可进行物理降温。 （4）吸收热：主要见于出血性脑卒中，以蛛网膜下腔出血多见，系血液吸收过程中，红细胞溶解释放出各种产热因子而引起的发热，常见于发病后的第1～2周内，以低至中度热居多，不伴有感染中毒征象和下丘脑受损症状，处理可采用物理降温。 （二）上消化道出血，它是脑出血严重并发症之一，特别多见于脑干出血，常