类风湿关节炎的早期诊断及中西医结合治疗湘雅梁清华教授ppt课件.ppt

类风湿关节炎的早期诊断 及中西医结合治疗;概述：;概况; 病因病机; ;脏腑内伤 阴阳 失调(内因); 临 床 表 现;; 临 床 表 现; 临 床 表 现;贫血：程度不等 ESR：活动时增快，可作为疗效判断指标 CRP：与病情活动密切相关 免疫复合物和补体 滑液检查：与化脓性及痛风性关节炎鉴别 滑膜活检：无特异性 类风湿结节活检 ; RA-相关自身抗体; RA-特异性自身抗体;抗CCP抗体—识别人工合成含有胍氨酸残基的短肽 ELISA法： 特异性高(95%-98%) 敏感性高(60%-80%) RA早期患者敏感度40%-60% 侵蚀性关节损害的重要标志及危险因素 与疾病的活动及严重程度有关 抗CCP抗体是鉴别RA与非RA的良好指标。 ; RA检测指标选择; 影像学检查; 高分辨力超声检查; 关节X线检查; 核磁共振检查;T1WI;T2WI;; MRI临床应用; ;血清阴性脊柱关节病 强直性脊柱炎，银屑病性关节炎、赖特综合征（反应性关节炎） 骨性关节炎 SLE 痛风性关节炎 其它原因的关节炎;确定是否为滑膜炎 建立诊断： 1、符合1987年RA诊断标准。 2、是否为早期RA。 确定RA患者活动程度和判断预后 确定治疗方案。 ;RA早期诊断思路;RA的治疗方法;1.所谓“倒金字塔模式”，即开始治疗就使用强有力的药物，如细胞毒性免疫抑制剂等缓解病情的抗风湿药（DMARD）。 2.所谓“下台阶模式”，即开始用多种药物联合 “围剿”，然后把组合药物逐渐分别停用，最后选择1种有效、而副作用小的药物维持。 3.所谓“波浪式模式”（锯齿形模式），即在一种药物治疗基础上，加以阶段性治疗，在病情呈波动上升时给予加强治疗，以后再恢复基础治疗，如此重复多次。 ; 上述治疗虽然各有各自的特点 ,但就目前所取得的近期、远期疗效结果来看却难以令人满意。并且，DMARD药物的毒副作用严重，如肾毒性、肝毒性，往往病人难以接受，被迫停药。 最近认为RA是一异质性疾病，治疗必须高度个体化，绝不能千篇一律，应根据疾病的进展程度，在实施时最重要是先确定RA的活动情况。要区分缓进性 RA (slowly grogressive), 或侵袭性RA (aggressive)。在整个治疗过程需持续监测病人对治疗的反应、反复作结果评估，以调整治疗步骤。 ; 诊断;一般性治疗： 休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理治疗 药物治疗（重点） 外科手术治疗 关节置换、滑膜切除术;RA药物治疗; 常用药物; 常用药物;常用药物： 甲氨喋呤（MTX）、来氟米特（爱若华，LEF）：肯定有效。 柳氮磺吡啶（SASP） ，环孢素、金制剂、硫唑嘌呤：可能有效。 氯喹（CQ）、羟氯喹（H C Q ） ，青霉胺：疗效尚待验证。 中药提取物：雷公藤，帕夫林， 正凊风痛宁等。 ;药物治疗; 药物治疗; 氯喹/羟氯喹 控制皮疹、光敏感、关节症状 0.25~0.5g/d或0.2-0.4g/d 副作用视网膜病变及角膜沉积，引起视觉异常和失明 ;青霉胺：一般用量250-750mg/d，起效时间3-6个月，见效后减至250mg/d 维持。副作用：肾损害，骨髓抑制。 环磷酰胺（CTX）：很少用于治疗R A ，除非合并严重的类风湿血管炎时可考虑应用。 目前西医常用的联用方法： M T X + 来氟米特、M T X + S A S P 、 M T X + H C Q 、S A S P + 来氟米特、 雷公藤+ M T X 、雷公藤+ 来氟米特。 ;糖皮质激素（GC ）的应用 ;小剂量激素使用原则;生物制剂; 3 种TNF 抑制剂的比较;生物制剂的安全性 ; 中医药治疗RA现状;2.辨证论治：强调RA属于痹症的一种特殊类型——历节，尽管采用的方药甚多，但逐渐趋向于补益肝肾，化瘀祛痰，清热（散寒）除湿，强调血肉有情之品，虫类药，藤类药的应用。 3.雷公藤与辨证论治结合：市场已有多种制剂，如金关片等。但其研究和疗效评价多集中在改善临床症状（如关节肿痛数、晨僵等）和控制炎症指标（如ESR、RF、CRP等）方面，但必须认识到急性炎症指标的控制和症状改善并不代表骨质侵袭的停止。现有的中医药治疗RA缺乏针对其免疫性，滑膜炎症和骨质侵蚀的阻止、以DCRAT为目标进行研究。 ; 辨证论治;2. 湿热痹阻，湿热并重证 ; 3.寒湿痹阻证;4. 痰瘀痹阻