上消化道大出血6.pptVIP

急性上消化道大出血的诊断及急救 吕宇航 ;【定义】急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。上消化道大出血一般指短期内出血量在1000ml，占血容量的20％。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位［１］ ;上消化道出血的确立－－是上消化道出血吗?; ●呕血是指呕吐鲜红色血液。 ●呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。 （排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、 食物、饮料或药物） ●黑粪是指排出柏油样大便（成形或不成形）。 ●便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。 有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级),急性与慢性出血。 　　;出血严重程度的估计;［判断是否继续出血］　　临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程：  ?出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便匿血可达1周 ?出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便匿血达2周。;1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。2．胃管抽出物有较多新鲜血。3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定Bp和HR，一般状况未见改善(自觉症状、精神等)；或经过迅速输液、输血后，CVP仍在下降。4．Hb、RBC与HCT继续下降，Ret持续增高。5．肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。　　　;病因诊断的方法：1.内镜2.血管造影3.核素扫描（99锝 ECT扫描）4. GI与全消化道钡透5.吞线试验;2;表2 出血性消化性溃疡的Forrest 内镜分级Forrest 分级溃疡病变 再出血概率(%)? Ⅰa???? 喷射样出血??? 55?????Ⅰb???? 活动性渗血??? 55?????Ⅱa???? 血管显露???? ? 43???????Ⅱb??? 附着???凝块??? 22Ⅱc???? 黑色基底????? 10Ⅲ?????? 基底洁净?????? 5;Dieulafoys Lesion Forrest Ia ; 病因 （1）炎症溃疡性疾患：急性糜烂性出血性食管炎或胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性溃疡。 （2）机械性疾患：食管裂孔疝、食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss)及胆管出血。 。;（3）血管性疾患：食管胃底静脉曲张、肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症及 Dieulafoy病。 （4）新生物：息肉、平滑肌瘤、间质瘤、恶性淋巴瘤及癌肿等。 （5）全身性疾患：血液病、尿毒症及胶原性疾患;常见病因（英国）;;2;2;止血夹的应用 ;;（二）食管、胃底静脉曲张破裂 据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。 如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难； 另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。 ;表3 曲张静脉严重度的分级?;2;Esophageal varices grade II (right) und grade III (left). Cherry red spots are signs of imminent hemorrhage (right). They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall. ;组织胶 ;（三）急性胃粘膜损害 包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两