感染性休克血管活性药物应用ppt课件.ppt

机体氧代谢的监测指标 监测水平 监测指标 整体水平 器官组织水平 细胞水平 心输出量 血压 动脉和混合静脉血氧含量 氧输送和氧耗 氧摄取率 动脉血乳酸 动静脉二氧化碳分压差和PH值差 器官功能 粘膜PH值 动脉和粘膜PH值的差值 经皮PCO2与动脉血PCO2差值 NADH+/NAD的比值 细胞色素氧化酶的还原状态 ATP，ADP 细胞内PH值和PCO2 1. 组织氧输送（DO2）：单位时间内心脏 泵血提供给组织细胞的氧量。 DO2=CO×CaO2=CO×(1.34×Hb×SaO2)×10 正常值： 500—600 ml/min·m2 2. 氧耗量（VO2）： 单位时间内组织器官所消耗的氧量，也称为氧摄取或氧利用。 VO2=CO×1.34×Hb×(SaO2－SvO2) 正常值： 160—220 mL/min·m2 3. 氧摄取率（O2ER）：单位时间内组织的氧耗量占氧输送的比值。 O2ER= VO2/ DO2×100 正常值：20%—30% 病理性氧供依赖：在正常的基础代谢情况下，DO2在一定范围内降低时，组织通过提高O2ER以满足氧需要，使VO2不依赖于DO2而保持相对不变，此现象称非氧供依赖。当DO2降到某一临界值时， VO2则随DO2下降而呈线性降低，这种关系称生理性氧供依赖。在一些危重病如感染性休克、失血性休克、ARDS、呼吸衰竭等情况下， DO2在临界值以上时， VO2与DO2呈线性依赖关系，称病理性氧供依赖。提示全身组织存在氧债或缺氧。 4.动脉血乳酸浓度： 正常值：1～1.5 mmol/L 意义：反映组织器官的灌注情况。动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。 5.混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ）：全身各部静脉血混合后的静脉血的氧饱和度。 正常值：65 ～75% 意义：可反映全身组织的供氧情况，也可以反映心输出量，动脉血氧含量与机体氧耗量情况。 6. 胃肠粘膜pH值（pHi）：用特殊的导管间接测量胃肠腔内的二氧化碳分压。 是目前唯一应用于临床、直接监测胃肠道粘膜灌注及氧代谢的技术，是反映休克引起胃肠道低灌注的敏感指标。 pHi=6.1+1g（HCO3-/PrCO2×0.03×k） 正常值：7.35 ～7.45 一、血管活性药物与肾功能 传统观念 Dopa5ug/kg.min 改善肾血流 保护肾功能 1. Dopa与Dobu的比较 病例选择(n=25): Ccr30ml/min, UO0.5m1/kg.h 分组： 5h更换 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min Placebo 5％GS Dobu不增加尿量，但明显增加Ccr Dopa增加尿量，并不增加Ccr Conclusion 多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注 多巴胺仅具有利尿作用 2. Dopa与Epi的比较 实验对象：腹腔感染的绵羊 分组： Dopa 2 ug/kg/min Epi 40ug/min Dopa + Epi / 4h From Bersten AD，et al，Crit Care Med, 1995, 23,537 Effect of vaso on MAP Effect of Epi and Epi +Dopa on Ccr Epi 40 ug/min Epi 40ug/min + Dopa 2ug/kg.min Comment 肾上腺素组: 肾血流明显增加 Ccr先降低，之后增加 多巴胺组 多巴胺＋肾上腺素组： 肾血流和Ccr无明显增加 3. Dopa与NE比较 试验设计：前瞻随机双盲对照试验 病例选择：低SVRI、高CI的感 染性休克患者 分组： Dopa 2.5~25ug/kg.min NE 0.5~5ug/kg.min From Chest，1993，103：1826 预定的治疗目标 MAP80mmHg, CI4 L/min.m2, 尿量明显增加, 持续6h 结果 Dopa组31％, 而NE组93％达到治疗目标 NE能更快、更强的恢复血流动力学 急性等容贫血 CaO2↓ Hct↓ CO↑ SvO2 ↓ P50↑ 血管阻力↓ 粘稠度↓ 红细胞通过↑ DO2↑ 微循环↑ 液体治疗(2012) 建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（Grade 1B）。 建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流