某某某 胆囊炎神经衰弱.docVIP

PAGE 甘 肃 省 镇 原 县 中 原 卫 生 院 住 院 病 历 科别: 内科 姓名：**** 性别：女 年龄：** 床号：2 病案号：2012328 PAGE PAGE 6 入 院 志 姓　名：**** 　　　　　 职　业：农民 性　别：女　　　　　　　　住　址：………. 年　龄：…岁　　　　 入院日期： 2012.8.14 10：50 Am　　 民　族：汉　　　　　　　　记录日期：2012.8.14 11：00 Am 籍　贯：……………. 病史叙述者：患者本人　　 　　　 　 婚　姻：已婚　　　　　　　可靠程度：可靠 主 诉：右上腹部不适伴口苦半年，加重伴头晕一周。 现病史：患者于入院前半年前开始出现右上腹胀闷不适，不思饮食、食欲下降，上诉症状主要在进油腻或高脂肪等肉类等明由为突出，曾在诊所以胆囊炎治疗过，口服药物（用药史不祥），患者未重视，随后症状有所缓解，一周以前症状再次加重并伴有头晕头重、头胀、头部紧压感、颈项僵硬、夜间多梦睡眠差、疲乏无力、无尿频，尿急、无发热、咳嗽、气短，今日隧到我院住院治疗，门诊询问病史查体后以“胆囊炎、神经衰弱”收住，患者自发病以来上述症状明显加重，神清、精神差、饮食少，小便量少，色黄，无尿痛，大便正常，体型消瘦、体重无明显变化。 既往史：患者于2011年12月在*****人民医诊断为子宫肌瘤，随后手术治疗形子宫全切术，术后住院一周情后好转出院，于2012年3月复查术后恢复情况尚可。否认高血压,慢性肾炎、甲亢等病史；否认肝炎、结核、伤寒、等传染性病史；无外伤、食物药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，无疫区、牧区、放射区及化学污染区久居史，生活起居规律。无烟酒等不良嗜好。 月经史：平素月经规律，既往月经期量多，伴痛经白带增多，于2012年12月形子宫全切术。 婚育史: 已婚已育，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族中有类似疾病史、遗传性、传染性疾病史。无恶性肿瘤病史。 体 格 检 查 T　36.4℃ P　80次/分 R　18次/分 Bp 130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，应答切题，自动体位， 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、蜘蛛痣、皮疹及出血点。全身浅表淋巴 结未触及肿大。头颅外观无畸形，无压痛。眼睑无下垂，睑粘膜无苍白，角膜透明，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。两耳外观无畸形，外耳道无溢液，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻腔通畅，无鼻塞、流涕及分泌物，鼻中隔无偏曲，各鼻窦无压痛。颜面部及口唇无苍白，齿龈无肿痛，出血及溢浓，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部对称，柔软，颈静脉无明显充盈，肝颈静脉回流征阴性，未见异常动脉搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，乳房对称。呼吸运动两侧对称。语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，肺活动度尚可。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，范围约1-2cm。无抬举性冲动及摩擦感。心界不大，心律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，双侧附件炎有轻度压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征弱阳性，肝脾无叩击痛，两侧肾区无压痛及叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管杂音，脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无浮肿，双侧肢体肌力及肌张力正常、对称，生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断 ：1.胆囊炎 2.神经衰弱 医生： 2012.08.14 11：40Am　 首次病程记录 患者：***女 现年**岁 、汉族，***县***乡农民。 患者缘于入院前半年前开始出现右上腹胀闷不适，不思饮食、食欲下降，上诉症状主要在进油腻或高脂肪等肉类等明由为突出，曾在诊所以胆囊炎治疗过，口服药物（用药史不祥），患者未重视，随后症状有所缓解，一周以前症状再次加重并伴有头晕头重、头胀、头部紧压感、颈项僵硬、夜间多梦睡眠差、疲乏无力、无尿频，尿急、无发热、咳嗽、气短，今日隧到我院住院治疗，门诊询问病史查体后以“胆囊炎、神经衰弱”收住，患者自发病以来上述症状明显加重，神清、精神差、饮食少，小便量少，色黄，无尿痛，大便正常，体型消瘦、体重无明显变化。 入院查体T36.4℃ P 80次/分 R 18次/分 Bp130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，应答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、蜘蛛