劳动能力鉴定申请表（因工）.doc

劳动能力鉴定申请表（因工） 工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名： 一寸近期 免冠彩色 照 片 工伤认定决定书编号： 证件类型 居民身份证 □ 其他□ 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话（必填一项）： （手机） （固话） 联系地址： 邮编 □□□□□□ 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址： 邮编□□□□□□ 是否参加工伤保险 □是 □否 工伤保险经办机构联系地址： 申报事项确认 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） □1.初次鉴定 □2.再次鉴定 □3.复查鉴定 □4.停工留薪期 □5.护理依赖 □6.配置辅具确认 □7.医疗依赖 □8.其他 申请主体（请在□内打√单项选择） □1、用人单位 □2、工伤职工或其近亲属 □3、社保经办机构 申请人签名或盖章： 年 月 日 申报单位印章： 年 月 日 附件申请样板： 申请书（个人） 受伤职工姓名： 身份证号： 我于＿ 年＿月＿日发生工伤事故，经＿人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为＿。 经治疗现病情状况已经稳定，停工留薪期为＿年＿月＿日至＿年＿月＿日且与（单位名称）不存在停工留薪期争议，特申请因工劳动能力鉴定，鉴定_（鉴定类型）_。 姓名 —年—月—日 申请书（单位） 受伤职工姓名：×× 身份证号：×× 我单位××于＿ 年＿月＿日发生工伤事故，经＿人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为＿。 我单位给予××的停工留薪期为＿年＿月＿日至＿年＿月＿日，××（受伤职工）经治疗现伤病情况稳定，可以进行因工劳动能力鉴定，特申请因工劳动能力鉴定，鉴定 _（鉴定类型）_。 亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！ 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示：提出初次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料（未注明者均为1份）： 1、个人申请； 2、单位申请； 3、有效的病情诊断证明(原件和复印件，原件审核后即返还，人社部门不留存)； 4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件（加盖病案室章）； 5、X光片、CT片的报告单等检查资料复印件； 6、职工的居民身份证复印件； 7、《工伤认定决定书》复印件； 8、劳动能力鉴定申请表2份； 9、复查鉴定除以上材料外还需提供上次鉴定结果复印件； 提出再次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料（未注明者均为1份）： 1、个人申请或者单位申请； 2、劳动能力鉴定申请表2份； 3、有效的病情诊断证明复印件； 4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件； 5、职工的居民身份证复印件； 6、初次劳动能力鉴定结果复印件； 7、初次劳动能力鉴定结果送达回证； 8、《工伤认定决定书》复印件； 注意事项： 1、请申请人用钢笔、签字笔字迹工整的完整填写劳动能力鉴定申请表。 2、请准确填写各项信息。 3、如有疑问请咨询有关工作人员。 联系电话：0477-8586156 4、表格正反面打印