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aVR导联ST段抬高对急性心肌梗死相关血管判定及意义 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.02.019 　　作者单位：310003杭州，浙江大学医学院附属第一医院心电图室 　　通信作者： 胡申江，Email：sohu0001@126.com 　　体表心电图是临床诊断心血管疾病应用最广泛，最简单的无创性心脏检查方法。以往对于急性心肌梗死（AMI）心电图推测梗死相关动脉（IRA）的研究较多，但多不包括aVR导联。近年来许多学者如Kosuge等lt;supgt;[1]lt;/supgt;通过冠状动脉造影资料与体表心电图进行分析发现：aVR导联的ST段变化是一个较传统标准的心电图表现更敏感的新指标之一。本研究通过体表心电图描记、冠状动脉造影（CGA）、心脏超声、实验室检查、心脏不良事件进行对比，分析aVR导联ST段抬高对急性心肌梗死相关血管的判定及临床意义。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　选取2011年1月至2014年1月首次因急性心肌梗死入院行冠状动脉造影患者236例。其中男性161例，女性75例，年龄39～82岁，（53.9±18.4）岁。所有患者均行体表心电图和冠状动脉造影检查，并排除陈旧性心肌梗死、束支传导阻滞、预激综合征、心肌病、心脏瓣膜病。急性心肌梗死的判断标准符合WHO诊断标准lt;supgt;[2]lt;/supgt;。 　　1.2研究方法 　　1.2.1体表心电图心肌梗死患者在发病后，冠状动脉造影前行心电图检查，走纸速度25 mm/s，标准电压1 mm/mV。选择TP段为等电位线，ST段测量点选择QRS波J点后60 ms为起始点，连续测量3个波形，取平均值作为ST段的改变值，根据aVR导联有无ST段抬高（抬高幅度≥0.05 mVlt;supgt;[3]lt;/supgt;）将患者分为aVRSTE组和无aVRSTE组。 　　1.2.2冠状动脉造影根据患者入院后冠状动脉造影结果，梗死相关动脉判断标准：至少2个正交投射体位造影发现左主干狭窄≥50%或主要血管及一级分支狭窄≥70%为有意义，或造影时发现血栓影、斑块脱落的溃疡。aVR导联ST段抬高与梗死相关动脉关系的评价方法：敏感性（%）=真阳性/（真阳性+假阴性），特异性（%）=真阴性/（真阴性+假阳性），阳性预测值（%）=真阳性/（真阳性+假阳性），阴性预测值（%）=真阴性/（真阴性+假阴性）。 　　1.2.3心脏超声检查所有患者在入院后10 d内行心脏彩色多普勒检查，以二维法测定左室射血分数（LVEF）。 　　1.2.4实验室检查所有患者在入院后随访肌钙蛋白I（cTnI），记录峰值。 　　1.2.5心脏不良事件心源性休克、再发心肌梗死、死亡为心脏不良事件。 　　1.3统计学方法 　　采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s），组间比较采用成组t检验;计数资料以百分率表示，采用χ2 检验，以Plt;0.05为差异具有统计学意义。 　　2结果 　　2.1冠状动脉造影比较 　　结果显示梗死相关动脉为左主干的共36例，左前降支近端的共90例，左前降支远端的共114例。aVRSTE组的左主干、左前降支近端病变及两支以上血管病变的发生率明显高于无aVRSTE组，但aVRSTE组的左前降支远端病变的发生率明显低于无aVRSTE组（均Plt;0.05）。其中aVRSTE组诊断左主干病变的敏感性、特异性、阳性、阴性预测值分别为44.4%、77.5%、26.2%、88.6%，而对左主干病变或左前降支近端病变的敏感性、特异性、阳性、阴性预测值分别为39.7%、90.0%、81.9%、56.6%。见表1。 　　2.2LVEF、cTnI、Killip Ⅱ级及以上的患者及心脏不良事件比较 　　aVRSTE组的LVEF的平均值低于无aVRSTE组，但差异无统计学意义。aVRSTE组的cTnI峰值、Killip Ⅱ级及以上和心脏不良事件发生率均高于无aVRSTE组，差异具有统计学意义（Plt;0.05）。见表2。 　　3讨论 　　 急性心肌梗死是心血管疾病的急症，而体表心电图中各导联的ST段抬高对AMI的诊断、梗死相关动脉的判定与患者的治疗及预后密切相关，但aVR导联在AMI的诊断中常常被忽略，随着研究的深入，人们逐渐认识到aVR导联对梗死相关动脉的定位的价值。Yamaji等lt;supgt;[3]lt;/supgt;发现，88%左主干闭塞患者的aVR导联ST段明显抬高，43%左前降支近端病变也能出现aVR导联的ST段抬高。Hirano等lt;supgt;[4]lt;/supgt;报道，140例AMI患者中左主干闭塞35例，其中aVR导联的ST段抬高28例，占80%